Материалы методического семинара, состоявшегося 16 апреля 2010 г.
Симаков О.В.

Симаков Олег Владимирович

Директор Департамента информатизации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ответственный секретарь межведомственной рабочей группы по вопросам использования информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения и социальной защиты населения Совета при президенте РФ по развитию информационного общества в РФ

Минздравсоцразвития России ведет разработку информационной системы здравоохранения в соответствии с поручением Президента Российской Федерации по итогам заседания президиума Госсовета РФ от 17 июля 2008 года, в соответствии с поручением Правительства РФ от 13 августа 2008 года и рядом других концептуальных долгосрочных документов.

В рамках этих поручений в 2009 году разработана концепция и системный проект создания соответствующей информационной системы. Под информационной системой здравоохранения мы понимаем совокупность методических положений организационного и нормативного правового обеспечения деятельности участников системы здравоохранения, а также программно-технических средств, проектируемых с учетом отраслевых стандартов и технических регламентов, которые используют единую систему нормативно-справочной информации, развивающейся в рамках единой информационно-технической политики.

Актуальность создания информационной системы здравоохранения очевидна не только для Российской Федерации, где 20% лечебных учреждений уже имеют медицинские информационные системы разной степени функциональности, но и для всего мира.

В большинстве развитых стран сейчас ведутся аналогичные работы. При этом они ведутся как в странах с государственным здравоохранением, например, в Великобритании и Испании (хотя в Великобритании опыт достаточно спорный), так и в странах с частной медициной. Ярким представителем последней являются, естественно, США, где сейчас президент Б. Обама проводит реформу здравоохранения. Если вы заметили, эта реформа очень напоминает обязательное медицинское страхование для той части населения, которая до сего времени имела медицинскую помощь только за свой счет, а это без малого 40 миллионов человек, многие из которых не имели для этого средств. В небольших странах, например, в Дании, также ведутся аналогичные работы, и там имеются определенные успехи: создана единая информационная система, все имеют электронные медицинские карты. Положительные примеры есть в Каталонии (Испания) и в Швеции, но работа ведется в гораздо меньших по сравнению с Российской Федерацией масштабах.

Основной целью создания системы информатизации здравоохранения является обеспечение эффективной информационной поддержки органов и организаций системы здравоохранения, а также, конечно, граждан в системе управления медицинской помощью и ее оказания. Особенно это актуально в связи с увеличивающимся финансированием – как в рамках национального проекта «Здоровье», так и в рамках обязательного медицинского страхования.

Система, которую мы планируем создать, позволит обеспечить решение целого комплекса задач. К ним относятся следующие:

1. Повышение эффективности управления, поддержка задач прогнозирования и планирования расходов на оказание медицинской помощи и, естественно, контроль за соблюдением государственных гарантий по объему и качеству ее предоставления.

2. Повышение качества оказания медицинской помощи – на основе как методологического совершенствования (например, разработки новых стандартов оказания медицинской помощи и протоколов оказания такой помощи), так и информационного обеспечения деятельности медицинских и фармацевтических организаций.

3. Повышение информированности населения в вопросах ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний и возможности получения самой медицинской помощи. Уже неоднократно здесь говорилось, в частности, об организации электронной записи на прием к врачу.

Каковы принципы создания информационной системы здравоохранения?

Это, во-первых, однократный ввод и многократное использование первичной информации, использование электронных юридически значимых документов в качестве основного источника первичной информации. Надо подчеркнуть, что речь идет о первичном звене, то есть о медицинских и лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в субъектах Российской Федерации.

Во-вторых, это обеспечение совместимости медицинских информационных систем, которые разрабатываются различными производителями, интеграция информационных ресурсов здравоохранения с информационными ресурсами других ведомств в части совместного использования и персональных данных и электронного обмена документами. Обеспечение эшелонированной системы информационной безопасности защиты персональных данных, в том числе за счет использования различных электронных средств идентификации врача и пациента. Это может быть универсальная электронная карта.

В-третьих, это централизованное управление разработкой и внедрением сопровождения системы на основе единой технологической политики с учетом отраслевых национальных стандартов, адаптированных к международным стандартам.

При этом мы должны крайне осторожно относиться к разработке такой системы и использовать заделы, созданные во многих учреждениях многих субъектов Российской Федерации. Необходимо также поддерживать конкуренцию среди производителей медицинских информационных систем, потому что мы не можем иметь единственное решение. Я полностью поддерживаю идею Ю.М. Лужкова о выделении нескольких типовых систем. При этом мы ставим задачу несколько шире: не две-три, а минимум семь-восемь систем должны находиться в открытом доступе. Для этого мы создали репозиторий своего министерства, куда сейчас разместили типовую систему, разработанную в 2008 году по заданию Росинформтехнологий и переданную нам в пользование. Сейчас система дорабатывается по результатам опытной эксплуатации в нескольких медицинских учреждениях (около 10), использовавших ее в 2009 году.

Кроме того, сейчас мы ведем переговоры с ведущими разработчиками информационных систем. С нашей точки зрения, очень интересны, в частности, башкирская медицинская система, а также те, которые внедрены в Центральном банке и в некоторых учреждениях Управления делами Президента, а также ряд других. Речь идет о том, чтобы нам были переданы версии этих систем, которые мы будем сопровождать уже в централизованным порядке и предоставлять их бесплатно для использования в медицинских учреждениях на основе соглашений с субъектами Российской Федерации. Конечно, придется нести некоторые затраты на адаптацию этих систем внутри учреждений, но сами системы будут предоставляться в открытый доступ.

Помимо этого в нашем фонде алгоритмов и программ уже сегодня лежит система льготного лекарственного обеспечения. Те субъекты федерации, которые испытывают проблемы с мониторингом цен, с учетом льготного лекарственного обеспечения, с проведением и сбором соответствующих заявок, с проведением конкурсов, могут эту систему взять и внедрить.

Опыт нескольких субъектов Российской Федерации показывает, что стоимость такого внедрения в зависимости от количества точек внедрения колеблется от 1 до 6 млн рублей, то есть вполне не заоблачная сумма. С помощью этой системы можно вести и последующий мониторинг льготного лекарственного обеспечения, в том числе жизненно важных лекарственных препаратов. При этом у нас есть требования к этой системе. Если у кого-то имеется аналогичная система, можно просто посмотреть на требования и доработать ее до хорошего уровня с тем, чтобы не тратиться даже и на внедрение.

В целом наш подход состоит не в том, чтобы заменять уже работающую систему, а в том, чтобы дотягивать ее до уровня определенных требований.

Ответственность министерства заключается в решении задач общего обеспечения единой нормативно-справочной информации. В рамках этого мы разрабатываем системы управления системными классификаторами, для чего заключаем соглашения с ведомствами. У нас, например, используются классификаторы, разработанные нашими налоговиками и др. Мы хотим использовать их для всей системы с тем, чтобы информационная среда была действительно единой, и прежде всего с точки нормативно-справочной информации.

Уже 15 мая мы предложим для обсуждения проект единой электронной медицинской карты. Это наше представление об описании тех или иных заболеваний пациента. Естественно, сюда включается общая часть, связанная с анамнезом и ряд других общих для любого заболевания полей, но будут также представлены атрибуты полей, которые необходимо использовать в различных информационных системах. Фактически мы предлагаем доработать до необходимого состоянии те системы, которые уже используются. Проект будет обсуждаться в течение двух месяцев, после чего приказом Министра мы будем предлагать его как обязательный.

Архитектура системы построена на том, что региональные информационные системы могут обмениваться между собой медицинской информацией о здоровье пациента. Если это будет повсеместно внедрено, мы получим следующее: пациент может обратиться в любое учреждение и, если он дает одобрение на доставку туда его электронной медицинской карты, лечащий врач, получив к ней доступ, может взвешенно и эффективно принять решение относительно его лечения.

Таким образом, архитектура системы включает: а) федеральный уровень, который связан, прежде всего, с аналитикой, с обработкой метаданных и с нормативно-справочной информацией; б) региональный уровень, который обеспечивает сервис доступа к данным, сервис деперсонификации (в основном) и персонификации электронной медицинской карты, а также ряд обеспечивающих компонентов, в том числе компоненты, взаимодействующие с единой нормативно-справочной системой.

При этом немножко изменится порядок взаимодействия территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций с ЛПУ: реестр будет формироваться прежде всего на основе информации, переданной в региональный информационный ресурс. Таким образом, ответственный руководитель медицинского учреждения сможет его акцептовать в рамках региональной информации по законченным случаям лечения пациентов. После этого страховая медицинская организация сможет получить доступ к деперсонифицированным данным и обработать их. По тем данным, которые демонстрируют отклонение от стандартов лечения, необходимо осуществить более подробный анализ.

Таким образом, мы уменьшим взаимодействие страховых медицинских организаций с лечебными учреждениями по нормальным случаям оказания медицинской помощи, избавимся от существующего сегодня порядка изъятия медицинских карт из ЛПУ и ряда других проблем. При этом функциональная архитектура, выстроенная в проекте, позволит всем заинтересованным сторонам субъекта Российской Федерации обеспечить доступ, ограниченный рамками соответствующей компетенции, к деперсонифицированным медицинским данным. Собственно, персонификация и деперсонификация будет осуществляться в интеграционном шлюзе, который мы планируем предоставить каждому лечебному учреждению. Этот шлюз будет выполнять функцию взаимодействия с медицинской информационной системой, которая либо уже внедрена и будет дорабатываться в рамках общих требований, либо будет создаваться и внедряться.

Техническая архитектура системы, таким образом, складывается из 1) федерального сегмента, 2) совокупности региональных сегментов, 3) интеграционных шлюзов, которые должны быть поставлены в лечебно-профилактические учреждения и 3) информационных систем, которые, собственно, и являются источником информации для всей системы. При этом региональные информационные ресурсы, конечно, должны содержать в себе элементы портальных решений, которые будут обеспечивать наиболее востребованные населением услуги – запись к врачу, планирование работы медперсонала для оптимального использования нашего персонала и максимального сокращения времени на ожидание. Желательно, чтобы вообще никаких очередей не было!

Естественно, такая архитектура требует максимального внимания к первичной информации, которая порождается в лечебных учреждениях. И на вопрос о том, что сейчас наиболее актуально для быстрого и эффективного внедрения такой системы, можно уверенно ответить: конечно, это, прежде всего, решение инфраструктурных вопросов внутри лечебного учреждения, внедрение там медицинской информационной системы и подготовка персонала к новым формам работы. Делается это с целью перехода на электронную медицинскую карту. Последняя, кстати, значительно лучше отражает суть дела, чем более привычное понятие «история болезни». Действительно, «история болезни» – это совокупность законченных случаев, а электронная медицинская карта будет сопровождать человека от рождения и на протяжении всей его жизни. Важны ведь не только обращения по поводу какого-то конкретного заболевания, важны и профилактические осмотры. В конце концов, если мы хотим говорить о здоровом образе жизни, то должны понимать, что медицинское обслуживание занимает не более 15% в совокупности факторов, принципиально влияющих на продолжительность жизни. Остальные факторы связаны либо с окружающей средой, либо с образом жизни человека.

Хотел бы обратить внимание на ту информацию, которую в прошлый вторник (13 апреля) нам предоставил Всемирный банк. Сегодня продолжительность жизни мужчины в Российской Федерации сравнялась с продолжительностью жизни мужчины в Индии, но остается существенно меньше, чем в других странах БРИК – Китае и Бразилии. По заявлению специалистов Всемирного банка самой существенной здесь является проблема здорового образа жизни. Это вовсе не означает, что не надо заниматься медицинским обслуживанием с его 15%. Безусловно, мы должны сделать все, чтобы продолжительность человеческой жизни в нашей стране была максимальной. Особенно это важно в контексте проблемы «выпадения» трудовых ресурсов. Нам необходимо за счет улучшения здоровья наших граждан максимально продлить их трудовую жизнь.

Мы сейчас уже двигаемся в направлении решения ряда задач – в частности, активно заполняется реестр медицинского и фармацевтического персонала. Сегодня он заполнен примерно на 30% от общей численности работающих в отрасли. Думаю, что с мая этого года тем регионам, которые активно вносили информацию в реестр, мы дадим доступ к аналитике, подготовленной для Минздрава в целом. Нам нужно вместе оценить потенциал медицинских и фармацевтических работников, чтобы в каждом субъекте Российской Федерации можно было планировать подготовку и переподготовку персонала, так как это – важнейшая из задач. Один раз в 5 лет каждый доктор должен пройти повышение квалификации и защитить свою категорию. Соответственно, пациент получит гарантию того, что помощь ему оказывает квалифицированный специалист.

Разработан и ждет утверждения приказом Министра здравоохранения РФ электронный паспорт лечебного учреждения, который позволит оценить оснащенность и уровень износа оборудования и более четко планировать поставки оборудования в субъекты Российской Федерации в рамках тех или иных программ национального проекта «Здоровье». Это даст возможность субъектам РФ планировать оснащение своих ЛПУ.

Для решения всех задачи требуется разработка полного комплекта федеральных компонентов. Это планируется сделать до конца этого года и затем осуществить пилотирование. Ведь сколько бы мы ни говорили, что проект разработан достаточно детально, без пилотирования окончательной оценки дать просто нельзя. Только практика показывает, сколь велико различие между нашими предположениями и реальной жизнью. Такое пилотирование будет осуществляться в зависимости от финансирования, которое будет нам выделено. Если оно пройдет успешно, с 2011 года начнется активное внедрение. И здесь важно знать, какие субъекты федерации имеют наибольшую готовность. Очевидно, что готовы те, в которых внедрено больше медицинских информационных систем и где персонал преодолел боязнь перед их использованием. А вот здесь у нас имеются большие опасения. Когда даже без регистра мы оценили возрастной и гендерный состав наших медиков, то оказалось, что средний возраст медицинских работников – примерно 52 года, а 80–85% их общего количества составляют «прекрасные дамы». На практике это означает, что мы имеем предпенсионный состав медицинских работников. Если учесть естественную для такого возраста боязнь работы с компьютером, то это уже становится серьезным психологическим фактором, препятствующим внедрению информационных систем.

Надо отметить, что это по-разному проявляется в разных учреждениях. К примеру, в стационарах этот фактор работает гораздо меньше, поскольку у специалистов имеется больше времени для вдумчивой работы с документами. В первичном же звене – амбулаторном – напротив, поток, поэтому для него нужно делать такие системы, которые будут реально помогать, а не затруднять работу медперсонала.

Вот какие проблемы стоят перед нами, но мы понимаем, что не двигаться в нужном направлении просто невозможно. И отечественный, и зарубежный опыт свидетельствует о том, что все вопросы в конце концов можно успешно решить. Конечно, существуют различные варианты их решения. Например, в Германии и кое-где у нас раздаются призывы создать индивидуальную электронную медицинскую карту и предоставить ее пациенту, чтобы он мог иметь ее при себе. Несомненно, такой вариант возможен, но нужно понимать стоимость этого проекта и учитывать ментальность. Пациент, который ответственно относится к своему здоровью, может иметь такую копию и хранить ее, как предлагает, например, Майкрософт в США, на каком-нибудь соответствующим образом защищенном портале. Однако у нас в региональных информационных системах, видимо, все-таки следует идти по пути минимизации персонифицированной информации и деперсонификации с тем, чтобы не нарушать 152-й закон¹ , согласно которому эта информация относится к конфиденциальной. Сейчас по этому закону за нарушение медицинской тайны наступает реальная ответственность, вплоть до уголовной. Пока в 90% наших лечебных учреждений одновременно можно оказать помощь не более чем 1000 пациентам, такая проблема остро не стоит, но ситуация меняется. Думаю, если мы будем сочетать новые технологические и организационные решения и «хорошо забытые старые» способы сохранения конфиденциальности, то сможем исключим возможность появления в открытом доступе медицинской информации в персонифицированном виде и снимем те опасения, которые естественным образом возникают у населения.

Таким образом, мне бы хотелось подчеркнуть, что Минздравсоцразвития России ведет активную работу и уже готов через реестр информационных систем или же через фонд алгоритмов и программ предоставлять субъектам Российской Федерации по соответствующему соглашению те продукты, которые уже разработаны. В этот фонд попадет все, что было разработано за бюджетные деньги в 2009 году. Оговорюсь, что часть продуктов была разработана в интересах самого министерства и не все продукты необходимы для использования в субъектах федерации. Но все, что можно использовать, мы будем передавать. В этом случае субъекту остается просто спланировать программу внедрения этого продукта для использования в том или ином учреждении или органе управления.

Наш проект рассчитан на три этапа: первый этап – пилотирование в 2010 году, наращивание и внедрение в 2011–2012 годах; второй этап – 2013–2015 годы, за которые мы хотели бы полноценно внедрить региональные информационные ресурсы во всех субъектах федерации; третий этап подразумевает повсеместное заполнение электронных медицинских карт. При этом подчеркну, что в отличие от американцев мы не ставим задачу оцифровки того, что уже было. Мы ставим вопрос иначе: когда в том или ином субъекте, в том или ином медицинском учреждении будет достаточная степень технологической готовности, тогда и будет начата работа по заполнению электронных медицинских карт.

Мы понимаем, что здесь есть сдерживающий фактор, связанный с законодательством. Минздрав придерживается такого подхода, при котором от 5 до 10 лет будет продолжаться переходный период – до момента введения последней карты, и в течение этого периода одновременно будут действовать и бумажные, и электронные документы.

Опыт, который мы получаем в рамках работы над законом о государственных и муниципальных услугах и универсальной электронной карте, свидетельствует в пользу того, что в этом законе должно быть прямо сказано: медицинское приложение эквивалентно полису ОМС² . Это соответствует тому, что сделано в Москве благодаря введению знаменитой карты «Москвича» или «зелененького» полиса. Аналогично этому эквивалентом будет выступать и пенсионное приложение. Иначе говоря, не следует больше выдавать СНИЛС³ в другом формате.

Что касается полиса ОМС, то мы планируем с 2011 года реализовать вновь выдаваемые полисы в виде универсальной электронной карты (если мы вместе с Минкомсвязью сделаем это медицинское приложение). Очевидно, что в рамках этого проекта на нас возложена большая ответственность – ведь 2011 год уже не за горами, а полисов надо будет выдавать довольно много: как минимум, 15-20 млн, возможно, даже до 30 млн в год. Поэтому нам нужно приложить немало усилий к тому, чтобы за оставшееся время 2010 года совместить оба направления деятельности и обеспечить необходимые решения.

CНОСКИ

¹ Федеральный закон «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.

² Полис обязательного медицинского страхования.

³ СНИЛС – страховой номер индивидуального лицевого счета пенсионного свидетельства. – Прим. ред.