Использование информационно-коммуникационных технологий в медицине
Илюшин Г.Я., Шапошник С.Б.

Развитие информационного общества создает принципиально новые возможности для системы здравоохранения. Проникновение ИКТ стремительно изменяет как способы диагностики и лечения, так и саму методику взаимодействия врачей с пациентами и друг с другом, организацию лечения и восстановления здоровья. Мониторинг развития в Москве электронного здравоохранения, включая вопросы применения ИКТ и современных медицинских технологий в медицинских учреждениях Москвы, компьютерной грамотности медработников, а также использования медицинских услуг на основе ИКТ населением города, нацелен на формирование информационной базы принятия решений в области управления здравоохранением.

Мониторинг проводился по следующим параметрам (группам показателей):

1. Готовность московского здравоохранения к развитию на основе ИКТ:

• доступ лечебно-профилактических учреждений к ИКТ (оснащенность компьютерами, телекоммуникационная инфраструктура, информационные системы);
• готовность человеческого капитала (уровень владения ИКТ медицинскими работниками, специальная подготовка).

2. Использование ИКТ:

• использование населением медицинских интернет-ресурсов и э-сервисов;
• использование медработниками интернет-ресурсов и э-сервисов.

Для получения текущих значений показателей оснащенности лечебных учреждений средствами ИКТ (компьютеры, локальные сети, информационные системы), коммуникационной инфраструктуры и оценки знаний медицинского персонала в области ИКТ были проведены два обследования. В первом обследовании были опрошены представители 146 медицинских учреждений, во втором – 296 медицинских работников (из них 35% врачей и 65% медицинских сестер).

Для оценки использования населением интернет-ресурсов, посвященных вопросам медицины и здоровья, а также связанных с медициной информационных сервисов, были использованы результаты опроса населения, проведенного ИРИО в 2005 г. (выборка 1816 человек).

В работе использованы также официальные данные Департамента здравоохранения города Москвы, государственной статистики, результаты опросов населения и врачей в Западной Европе (2002 и 2005 гг.) и Восточной Европе (2003 г.).

Проанализировано также более 50 зарубежных и отечественных аналитических материалов, посвященных проблематике и технологиям электронного здравоохранения (eHealh), произведен мониторинг русскоязычных и англоязычных ресурсов с использованием основных поисковых систем (Google, Yandex, Rambler) и шести рейтинговых российских систем.

На территории Москвы расположено более 1,5 тысяч лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) различного типа, форм собственности и подчинения:

1) муниципальные ЛПУ;
2) ЛПУ федерального подчинения (Министерства здравоохранения, РАМН, а также ведомственные);
3) частные ЛПУ.
Наиболее многочисленной является сеть медучреждений Департамента здравоохранения г. Москвы. Она включает в себя более 950 учреждений здравоохранения, в которых работает около 135 тыс. человек, в том числе более 40 тыс. врачей и 75 тыс. среднего медицинского персонала. Сеть муниципальных лечебных учреждений осуществляет базовое медицинское обслуживание примерно 87% жителей города. Подавляющее большинство медицинских услуг оказывается москвичам бесплатно, в рамках системы обязательного медицинского страхования. Именно муниципальные ЛПУ, подчиненные Департаменту здравоохранения г. Москвы, были в центре внимания данного исследования.

Корректное сравнение результатов московских и зарубежных исследований возможно в условиях идентичности анкетируемых групп. С точки зрения населения здесь особых проблем не возникает. Однако при анкетировании представителей медицинских учреждений и медицинских специалистов некоторая проблема есть. Подавляющее большинство доступных результатов зарубежных исследований касается только общих практик и, соответственно, врачей общей практики.

В Концепции реформирования отечественного здравоохранения предусмотрен постепенный переход к принятой в Европе системе медицинского обслуживания. Центральной фигурой такой системы является врачобщей практики. Главное отличие врача общей практики от обычного терапевта муниципальной поликлиники состоит в том, что за ним закрепляется не территория, на которой проживают пациенты, а непосредственно конкретные пациенты, за здоровье которых он должен нести ответственность. Причем пациентам разрешено выбирать себе врача и оплата врачу осуществляется в зависимости от числа прикрепленных пациентов и состояния их здоровья.

В Москве процесс появления врачей общей практики в муниципальных поликлиниках находится на начальной стадии и носит преимущественно формальный, «косметический» характер. Поэтому авторы были вынуждены для обеспечения сопоставимости московских и зарубежных результатов обследований выделять среди анкет всех московских ЛПУ только амбулаторные (поликлиники, диспансеры, диагностические центры). Из 146 опрошенных ЛПУ 81% – амбулаторного типа, а 19% – стационары, что соответствует процентному соотношению типов ЛПУ в московском муниципальном здравоохранении, обслуживающем почти 87% москвичей. Аналогичные выборки в некоторых вопросах осуществлялись и при обработке результатов опроса медицинских работников (из опрошенных 296 медицинских работников 81% работает в ЛПУ амбулаторного типа, а 19% – в стационарах).

Реально врачи общей практики (семейные врачи) доступны пока только в частных лечебных учреждениях. В табл. 1 приведены результаты опроса населения, касающиеся наблюдения у врачей общей практики (семейных врачей).

3.1. Оснащенность компьютерами

В настоящее время парк вычислительной техники, находящейся на балансе муниципальных ЛПУ, составляет около 18,5 тыс. единиц, причем парк действующей компьютерной техники составляет лишь 75%, в числе которой еще используются компьютеры устаревших моделей PC/386, 486, Pentium I.

В соответствии с проведенным опросом лечебных учреждений можно утверждать, что на 100 медицинских работников (за вычетом младшего медицинского персонала) муниципальных амбулаторных ЛПУ (поликлиник, диспансеров, диагностических центров) приходится 14 компьютеров. Оснащенность компьютерами в стационарах несколько выше, чем в амбулаторных учреждениях.

Разумеется, в соответствии с характером работы не каждый сотрудник должен иметь собственный компьютер на рабочем месте. Компьютер может быть установлен в кабинете амбулаторного ЛПУ и использоваться всеми медицинскими работниками, принимающими пациентов в этом кабинете. В стационаре часть компьютеров сосредоточена в операционных, реанимации и т. п., эти компьютеры имеют специальное назначение. Значительная часть врачей стационаров не имеет постоянного рабочего места (стола и стула), но имеет доступ к компьютерам, установленным в ординаторской или специальном помещении. Поэтому в опросе медицинских работников речь шла именно о рабочем месте, к которому имеет доступ врач или медсестра (даже коллективном), а не о собственном компьютере медицинского работника.

По утверждению опрошенных врачей муниципальных ЛПУ, 12,8% из них доступен на рабочем месте компьютер, подключенный к локальной сети учреждения (в амбулаторных ЛПУ – 9,9%), а еще 26,6% имеют доступ к компьютеру, не подключенному к локальной сети. Не имеют доступа к компьютеру вообще 57,5% врачей (почти 62% врачей амбулаторных ЛПУ).

Интересно сопоставить оснащенность врачей Москвы компьютерами на рабочих местах с оснащенностью врачей стран Восточной Европы. В ЕС подобный анализ проводится лишь применительно к врачам общей практики (в нашей системе здравоохранения это соответствует системе амбулаторных учреждений).

Показатели средней оснащенности врачей амбулаторных лечебных учреждений Москвы компьютерами на рабочих местах на фоне показателей стран Восточной Европы представлены на рис. 1 (европейское исследование проводилось в 2003 г. [2]). В четырех странах Восточной Европы, принимавших участие в исследовании, уровень оснащенности компьютерами превышает средний западноевропейский (78%). Однако заметим, что«средний западноевропейский» показатель составляет 78% из-за сравнительно низких показателей таких стран, как Греция и Португалия. Для развитых европейских стран этот показатель превышал в 2002 г. 90%. Так что точнее сказать, что Венгрия, Эстония, Чехия, Словакия и Венгрия по этому показателю соответствуют развитым странам Западной Европы. В Москве уровень оснащенности врачей муниципальных амбулаторных ЛПУ ниже среднего по Восточной Европе на 19 процентных пунктов. Оснащенность компьютерами московских врачей ведомственных и частных ЛПУ превышает средний уровень Восточной Европы.

Рис. 1. Доля врачей, имеющих доступ к компьютеру на рабочем месте (% от общего
числа врачей муниципальных амбулаторных ЛПУ)

Выводы. Муниципальные учреждения Москвы по показателю доступности компьютеров для врачей в муниципальных ЛПУ уступают подавляющему большинству стран Восточной и Западной Европы. Для ведомственных и частных ЛПУ этот показатель существенно лучше, чем для муниципальных.
Как уже было выявлено в аналогичном исследовании 2004 г., в рамках различных проектов (АИС ОМС, телемедицинская сеть Москвы и ряд других) большинство муниципальных поликлиник и стационаров были подключены к высокоскоростным каналам провайдеров (преимущественно корпорации КОМКОР). Иначе говоря, по сути, была решена самая трудоемкая часть – проблема «последней мили». Благодаря этому появилась потенциальная возможность быстрого объединения ЛПУ в корпоративную сеть Департамента здравоохранения города Москвы и обеспечения доступа через корпоративную сеть к корпоративным сетям других департаментов и ресурсам интернета. Поэтому в случае необходимости эти ЛПУ через те же каналы могут быть быстро подключены к интернету.

В течение 2005–2006 гг. все муниципальные ЛПУ должны быть подключены к корпоративной сети здравоохранения. За год, прошедший с прошлого исследования, ситуация с оснащенностью муниципальных ЛПУ качественными (преимущественно оптоволоконными) каналами значительно улучшилась.

Но подключение ЛПУ к корпоративной сети – лишь начало пути. Потребуется значительное время прежде чем обмен данными с другими ЛПУ и доступ к интернету станут возможными даже с тех компьютеров, которые уже установлены в ЛПУ. Чтобы обеспечить оснащенность муниципальных врачей компьютерами и доступом к современным информационным системам, соответствующую показателям развитых европейских стран, необходимы значительные финансовые и трудовые затраты и длительное время.

Данные опроса ЛПУ показали, что способы подключения медицинских учреждений к различным специализированным службам Департамента здравоохранения г. Москвы и к интернету часто отличаются. Это объясняется тем, что появление оптоволоконных каналов связи не ведет к немедленному изменению способов обмена информацией. Например, для служб, опиравшихся ранее на городскую телефонную связь (аналоговые модемы), требуется немалое время на модернизацию аппаратного и программного обеспечения на всех объектах, где появляются новые каналы. Порой это очень длительная работа, поскольку может потребоваться модернизация и локальной сети ЛПУ.

Рассмотрим теперь оснащенность ЛПУ и врачей доступом в интернет.

Тем или иным способом подключены к интернету и специализированным медицинским службам 80% учреждений. Однако этот усредненный показатель ни о чем не свидетельствует. Более 50% муниципальных ЛПУ имеют доступ к интернету через аналоговый модем, то есть подключено не ЛПУ в целом, а один или несколько компьютеров, передающих обязательную учетную информацию во внешние системы (статистические отчеты, счета-фактуры, информацию в специализированные медицинские службы). Опрошенные ведомственные и частные ЛПУ аналоговые модемы для доступа уже не используют вообще. Качест­венное постоянное соединение (оптоволокно или xDSL) имеют всего 21,4% муниципальных ЛПУ.

Однако сам факт подключения ЛПУ к интернету (даже в режиме качественного постоянного соединения) не означает возможность доступа к интернету всех врачей этого ЛПУ. Во многих ЛПУ отсутствуют локальные сети, некоторые из этих локальных сетей еще не подключены к имеющим­ся оптоволоконным каналам, да и оснащенность компьютерами оставляет желать лучшего. Опрос врачей дал следующие ре­зультаты.

Полностью отсутствует доступ к интернету на работе у 84,6% московских врачей (88,9% – в муниципальных учреждениях) и 88,6% медсестер. Доступ к интернету на рабочем месте имеет только 15,4% врачей, при этом качественный постоянный доступ к интернету имеют лишь 7,7% врачей и 6,8% медсестер. Столь низкий московский показатель обусловлен прежде всего муниципальными амбулаторными ЛПУ, данные по которым приведены в табл. 2.

Интересно для сравнения, что 76,9% московских врачей (58,9% медсестер) имеют компьютер дома и 62,5% врачей (46,9% медсестер) имеют домашний доступ к интернету. Всего интернетом пользуются 43,3% врачей (30,2% медсестер), причем из них активно используют интернет 34,6% врачей (21,3% медсестер). Более чем 16% медицинских работников доступ к интернету недоступен как на работе, так дома. Важно отметить, что ни один из опрошенных медицинских работников не указал на отсутствие надоб­ности в доступе к интернету, хотя в существующих условиях около 31,7% врачей (47,9% медсестер) просто не имеют необходимых навыков использования интернета, то есть знают об интернете лишь понаслышке.

Интересно сопоставить оснащенность врачей Москвы компьютерами и доступом в интернет с оснащенностью врачей стран Восточной Европы. Как указывалось выше, в ЕС подобный анализ проводится лишь применительно к врачам общей практики, что соответствует системе амбулаторных учреждений российского здравоохранения. Поэтому для сравнения использовались результаты анкетирования врачей только учреждений амбулаторного типа.

Вот как выглядят показатели средней оснащенности врачей муниципальных амбулаторных ЛПУ Москвы доступом к интернету на работе в 2005 г. на фоне показателей стран Восточной Европы (к началу 2004 г. [8]) (рис. 2).

Средний показатель доступности интернета для врачей на рабочем месте в Восточной Европе к началу 2004 г. составлял 24%, в Москве – 11%. Для Западной Европы средний показатель в 2002 г. составлял 47,7%.

В большинстве развитых европейских странах этот показатель превышал 60%, а в странах – «локомотивах Европы» (Германия, Великобритания и Франция) был более 75%.

Выводы. 1) Доступность интернета на рабочем месте для сотрудников муниципальных ЛПУ в Москве низка в сравнении со всеми странами как Западной, так и Восточной Европы. Следствием этого является практическая невозможность оперативного использования врачами профессиональной справочной и научной медицинской информации, имеющейся в интернете. Невозможно также удаленное взаимодействие врачей с пациентами с использованием ИКТ.

2) До сих пор у подавляющего числа лечебных учреждений отсутствует качественное соединение с различными городскими и специализированными медицинскими службами, а также управленческими структурами городских организаций, обеспечивающих функционирование ЛПУ. Кроме решения проблемы «последней мили» для практического подключения компьютерных сетей ЛПУ к этим службам требуется значительный объем работ в каждом ЛПУ по объединению компьютеров в локальные сети и настройке каждого компьютера для работы с соответствующей службой в условиях подключения к корпоративной сети здравоохранения Москвы.

Важным фактором эффективного применения ИКТ в здравоохранении является наличие развитых информационных систем, способствующих основной деятельности врача. Плохо, если компьютер используется врачом исключительно в связи с необходимостью передать «наверх» некие показатели, а при анализе динамики состояния больного этот же врач вынужден полагаться либо на слова самого больного, либо на бумажную медицинскую карту его истории болезни.

Между тем, по опросам московских медицинских работников, в среднем лишь 17,3% врачей используют компьютер для ведения электронных историй болезни (им в этом помогает 5,2% медсестер) и 8,7% врачей занимаются подготовкой и обработкой медицинских изображений. Для муниципальных учреждений картина более безрадостна, чем для ведомственных и частных ЛПУ, где показатели почти в 2 раза выше, чем для работников муниципальных ЛПУ. Зато 25% врачей используют компьютер для подготовки писем и приказов, 30,8% готовят отчеты для вышестоящих организаций, 21,2% готовят учетную информацию (состояние коечного фонда, учет медикаментов, расписания приема и т. п.).

Столь печальная картина обусловлена тем, что в муниципальном здравоохранении в течение многих лет не было возможности вкладывать средства в информационные технологии из-за отсутствия необходимых средств в бюджете. Не секрет, что объем финансирования медицины в целом по стране на протяжении последних 20 лет составлял менее 30% от необходимого объема.

Лишь в 7,6% муниципальных ЛПУ имеется комплексная автоматизированная система. Информационные системы, обеспечивающие ведение историй болезни, имеются лишь в 15,9% муниципальных ЛПУ.

Данные об использовании информационных систем в муниципальных ЛПУ по результатам опроса их руководства приведены в табл. 3.

За исключением пп. 5 и 6, это средние показатели (вместе по стационарам и амбулаторным ЛПУ). При анализе данных следует иметь в виду, что в стационарах уровень автоматизации в целом значительно выше, чем в амбулаторных ЛПУ.

Из полученных данных видно, что в муниципальном здравоохранении, особенно в амбулаторных учреждениях, уровень автоматизации основной деятельности остается крайне низким. Вместе с тем можно отметить наличие значительного числа информационных систем ведомственного уровня, обеспечивающих управление отраслью. Это городские системы (станции скорой помощи, медицина катастроф, служба донорской крови, бюро медицинской статистики), а также специализированные медицин­ские службы (кардиологическая, неврологическая, онкологическая и т. д.). Наличие этих систем обеспечивает мониторинг заболеваемости, позволяет Департаменту здравоохранения на основе регистров болезней (туберкулез, урология, детское население, онкология, сахарный диабет, наркология, СПИД, травматология, эндокринология и др.) иметь достаточно полную картину заболеваемости и огромный материал для научных исследований. Но поддержка этих систем во многих случаях обременяет врачей дополнительной работой, не связанной с их непосредственной деятельностью по наблюдению и лечению пациентов. Изолированность таких систем, неполный цикл автоматизации, во многих случаях устаревшая информационная архитектура и технологии являются следствием многолетнего недофинансирования информатизации здравоохранения.

По расчетам, проведенным Департаментом здравоохранения, для изменения сложившейся ситуации нужны значительные финансовые, трудовые и временные затраты. Так, для того, чтобы выйти на современный среднеевропейский уровень в течение 5 лет, необходимы в течение трех ближайших лет затраты на автоматизацию муниципальных ЛПУ в размерах от 3 до 5 млрд. руб.

Вывод. В подавляющем большинстве муниципальных медицинских учреждений Москвы, особенно в амбулаторных учреждениях, отсутствуют современные информационные системы, обеспечивающие поддержку диагностического и лечебного процесса. Повсеместное внедрение таких систем жизненно необходимо, что требует значительного финансирования в самые ближайшие годы.

Как уже отмечалось ранее, многие врачи и медицинские се­стры, даже если и не используют компьютер на работе, могут при необходимости быстро освоить работу с современными информационными системами, поскольку имеют дома компьютер, а многие – и доступ в интернет (табл. 4).
Большинство врачей (67,3%) и значительная часть медсестер (48,4%) пользовались компьютером в течение последних 3 ме-
сяцев перед опросом. Причем практически каждый день с ними работают 42,3% врачей и 31,3% медсестер.

По результатам опроса, 77% врачей утверждают, что уверенно владеют компьютером. В целом долю врачей, регулярно использующих интернет (трехмесячная аудитория), можно оценить в 43,3%, что несколько ниже среднего западноевропейского показателя 2002 г. На рис. 3 приведены данные европейского исследования (проект PRISMA) по практическому использованию интернета врачами, а также результат опроса медработников, проведенного ИРИО в 2005 г.

К сожалению, приходится констатировать, что 86% врачей и 96% медсестер никогда не проходили обучения по использованию ИКТ в медицинских целях, 12,5% врачей прослушали курс по медицинской информатике и лишь 1 из опрошенных врачей (в 2004 г. таковых было 4) закончил курсы переподготовки, связанные с применением ИКТ в медицине.
1. Обеспечение муниципальных медицинских учреждений компьютерами, линиями связи и современными информационными системами, требующее огромных затрат, должно сопровождаться организацией обучения сотрудников ЛПУ использованию современных информационных медицинских технологий, а также повышением общего уровня компьютерного образования руководителей ЛПУ, врачей и среднего медицинского персонала. Для этой цели необходима организация системы повышения квалификации персонала медицинских учреждений в области ИКТ, системы обучения сотрудников конкретным информационным системам, созданным и внедренным в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы.

2. Для обеспечения повышения профессионального уровня врачей в соответствующих областях компьютерных знаний необходимо создание системы удаленного медицинского образования, что может достигаться, в частности, созданием тематических интранет-проектов для каждой городской и специализированной медицинской службы Департамента здравоохранения г. Москвы, а также интерактивных систем обучения по отдельным медицинским специальностям.

И больным, и здоровым гражданам нужны некоторые медицинские знания, чтобы справиться с болезнью, оценить или предотвратить связанный со здоровьем риск, в том числе профессиональный, моделировать здоровый образ жизни. Все больше граждан всех стран мира активно ищут информацию о здоровом образе жизни и своих заболеваниях. Многие из них склонны лично участвовать в принятии решения касательно их здоровья, чем просто положиться на профессионалов. Населению нужна не просто новостная информация о достижениях медицинской науки за рубежом и в России, размещаемая на новостных сайтах многих онлайновых газет и журналов, а качественная информация о заболеваниях, их профилактике и лечении, специально подготовленная для пациентов, онлайновые ресурсы для обучения, в том числе безопасности на производстве. Европейская комиссия и отдельные европейские страны активно разрабатывают критерии качества и доступности медицинских сайтов, способствуют появлению качественных медицинских ресурсов, в том числе поддерживают такую работу бюджетным финансированием. В России такая практика пока, к сожалению, отсутствует.

К электронным сервисам (э-сервисам) для населения относятся также системы удаленного мониторинга и патронажа. Примером таких сервисов являются персонализированные системы мониторинга и поддержки больного, например имплантируемые системы связи для постоянного мониторинга состояния сердца. Подобные системы уменьшают срок госпитализации или позволяют полностью от нее отказаться. Они уже применяются во многих странах мира. Появились подобные проекты и в России (например, в Санкт-Петербурге).

Опросы жителей ЕС в возрасте от 15 лет, проведенные в 2002 г., показали, что доля пользователей интернета, обращавшихся за информацией о здоровье, составляла в среднем 36,4% (19,8% всех жителей ЕС этой же возрастной группы). Для Великобритании и Германии аналогичные показатели составляли, соответственно, 44% и 42%.

Для Москвы, согласно опросу населения, проведенному ИРИО в 2005 г., доля пользователей интернета, осуществляющих поиск медицинской информации, составляла 39,3% (около 16% всего населения). 27,9% пользователей ищет в интернете информацию по отдельным заболеваниям или вопросам охраны здоровья.

На рис. 4 приведены сравнительные данные Москвы (2005 г.) и стран Восточной Европы (2003 г.).
Эти данные показывают, что уровень интереса москвичей к ин-
формации о здоровье, имеющейся в интернете, соответствует наиболее высоким показателям Восточной Европы. Наличие такого интереса обусловлено широким использованием интернета москвичами и появлением значительного числа интернет-проектов в области медицины и фармацевтики, которые используются москвичами в повседневной жизни.

Последние опросы пользователей интернета в Европе и США проводились зимой 2005 г. с помощью интернет-сайта и изложены в отчете Analysis of 9th HON Survey of Health and Medical Internet Users Winter 2004–2005 [11].

В Москве опрос проводился ИРИО в сентябре 2005 г. путем интервьюирования населения и пользователей интернета по месту жительства. Предыдущий опрос проводился в августе 2004 г. Для сопоставимости данные опросов в Москве приводятся только для пользователей интернета (табл. 5).

Приведенные данные показывают, что такой э-сервис, как поиск и заказ лекарств, пользуется высокой популярностью в Москве и интерес пользователей к такому сервису в целом соответствует среднеевропейским показателям. Заметим, что за прошедший год процент пользователей сервиса заказа лекарств среди населения Москвы увеличился вдвое (с 2,5% от общего числа опрошенных в 2004 г. до 5,6% в 2005-м). За тот же период и количество аптек, предоставляющих такой сервис, увеличилось в 2 раза, сейчас число таких аптек в Москве превышает 50.

В отличие от жителей Европы и США лишь незначительная часть москвичей пользуется сервисами консультаций с врачами. За прошедший год ситуация практически не изменилась. Это объясняется отсутствием соответствующих интернет-ресурсов и полным невниманием государства и медицинского сообщества к подобным проектам. В Москве в 2005 г. было всего несколько действующих интернет-ресурсов, предоставлявших услуги удаленных консультаций для простейших медицинских случаев на бесплатной основе. Это ресурсы частных клиник, каждая бесплатная консультация которых через интернет заканчивается приглашением пройти платную полноценную консультацию в клинике (чаще всего даже с указанием конкретного специалиста). Некоторые другие частные медицинские центры также предоставляют консультации через сайт, но чаще всего для этого пользователь должен заполнить экранную форму и получить через некоторое время ответ по электронной почте. Такая услуга предоставляется преимущественно прикрепленным пациентам данного лечебного учреждения. В Москве также имеется несколько аптек, предоставляющих своим постоянным клиентам консультацию фармацевта через интернет.

Собственной удаленной поддержки населению Департамент здравоохранения г. Москвы не предоставляет в отличие от большинства стран Европы. Интернет-сервисов, которые помогли бы жителям и гостям Москвы получить советы, куда им лучше обратиться для разрешения конкретной проблемы со здоровьем, в Москве нет.

Для сравнения приведем проект, который действует в Великобритании. Сервис Национальной службы здравоохранения Великобритании NHS Direct Online (http://www.nhsdirect.nhs.uk/) начал действовать в 1999 г. Пациентам предоставляется медицинская информация на сайте (энциклопедия здоровья), советы, как вести себя в различных ситуациях проблем со здоровьем, простейшие интерактивные сервисы (например, калькуляторы проверки веса), возможность получить ответ на свой вопрос специалисту (в течение 5 дней)
и задать вопрос медсестре по телефону, который работает круглосуточно. На этом сайте содержится информация о более чем 70 тыс. офисов Национальной службы здравоохранения, предоставляющих медицинское обслуживание населению. Call-центры NHS Direct Online направляют пациентов в ближайший офис. Также у NHS Direct Online есть справочные киоски с интерактивным экраном, оборудованные принтерами. Эти киоски расположены обычно в аптеках, библиотеках и супермаркетах. Киосками пользуются около
60 тыс. человек в год.

Около 17,9% московских пользователей интернета разыскивают подробную информацию об интересующих их ЛПУ.

Заметим, что из отсутствующих, но потенциально возможных web-сервисов москвичей в наибольшей степени интересуют следующие два:

• получение информации о графике приема врачей;
• возможность удаленной консультации со своим лечащим врачом.

Согласно данным опроса представителей московских ЛПУ, достаточно большая часть ЛПУ представлена в интернете (табл. 6). Подавляющее большинство сайтов муниципальных ЛПУ созданы без участия самих ЛПУ (централизовано), не обновляются (86%) и не предоставляют удаленных сервисов. Это объясняется отсутствием мотивации к привлечению и удержанию пациентов, оказанию им качественных услуг. Ведомственные и частные ЛПУ стараются предоставлять своим пациентам больше сервисов, в том числе сервисы обслуживания через интернет.
Последний анализ предпочтений пациентов по источникам медицинской информации в интернете, проведенный в конце 2004 г. Фондом независимых исследований Health On the Net Foundation (HON), дал следующие результаты.

1. И медицинские работники, и непрофессионалы были единодушны в выборе критериев качества медицинских ресурсов в интернете:

1. наличие полезной информации;
2. удобный поиск на ресурсе;
3. доверие к источнику информации;
4. точность информации.

2. Обе эти группы респондентов как в Европе, так и в США предпочитают:

1. сайты университетов и медицинских институтов (89,4%);
2. электронные версии медицинских журналов (88,9%);
3. сайты национальных служб здравоохранения в Европе и федеральных агентств в США (86,1% от общего числа респондентов).

3. В обеих группах высказали недоверие к сайтам, спонсируемым:

1) производителями лекарственных средств (26%)2) средствами массовой информации (25%).

Между тем именно интернет-проектов медицинских научных учреждений и серьезных медицинских журналов в России недостаточно, поскольку для таких проектов отсутствуют источники финансирования. Отсутствуют и серьезные интернет-проекты, поддерживаемые государственными структурами управления здравоохранения или фондами медицинского страхования. Качественных медицинских ресурсов, ориентированных на население, также совершенно недостаточно.

Выводы.

1. Согласно результатам опроса, жители Москвы проявляют значительный интерес к медицинским интернет-ресурсам. В то же время результаты опроса и мониторинг информационных ресур-
сов показывают, что в Москве
и России пока недостаточно качественных медицинских ре-
сурсов, посвященных профи-
лактике и лечению заболева-
ний и ориентированных на на-
селение. Те же, которые име-
ются, создаются преимущественно организациями, которые заинтересованы исключительно в продаже своих товаров
и услуг.

2. В интернете появились простейшие интернет-сервисы для населения, связанные преимущественно с продажей лекарств. Интернет-сервисы, связанные с медицинским обслуживанием москвичей, пока являются редким исключением и предоставляются преимущественно потребителям платных медицинских услуг.

Приводимые ниже сравнительные данные опираются на данные опросов врачей общей практики в странах Восточной Европы в 2003 г. и данные аналогичного опроса, осуществленного ИРИО в 2005 г. Для корректности сравнения среди московских врачей отобраны только врачи амбулаторных ЛПУ.

5.1. Поиск информации

Самый высокий показатель использования врачами интернета для поиска информации (рис. 5) у Эстонии (85%). За ней следуют Словения (65%), Чешская Республика (45%) и Польша (42%). Показатели остальных стран не превышают 35%. Средний восточноевропейский уровень – 29%. Для Москвы этот показатель составляет 36%.

По данным на декабрь 2003 г. поиск информации был самым популярным видом деятельности, связанным с интернетом. В отличие от других показателей он зависит не от наличия иных пользователей, а от доступности контента нужного уровня на понятном пользователю языке.

Сравнение этого показателя с показателем доступности интернета демонстрирует, что во всех странах, кроме Болгарии, 80% врачей-пользователей традиционно используют интернет для поиска информации, то есть поиск информации – основная цель использования интернета. Причиной большого разброса показателей в разных странах является разная степень доступности интернета.

5.2. Обмен электронными медицинскими картами

Наибольшее число врачей использует интернет для работы с электронными медицинскими картами в Литве (15%) и Эстонии (13%) (рис. 6).

По этому показателю среди лидеров находится также Чехия (9%), в остальных странах он не превышает 5%, среднее в Восточной Европе – 3%.

В Москве ни один из опрошенных врачей муниципальных учреждений не имеет опыта обмена выписками из электронных карт пациентов с другими врачами.

Резко отрицательная динамика в Эстонии (с 41% в начале года до 13% в конце года) объясняется новым Законом о защите личной информации, принятым в октябре 2003 г. Согласно этому закону, изменились условия пользования электронными медицинскими картами. Закон о защите личной информации является общеевропейским, и это обязательно скажется и на других странах Европейского союза позже.

Вообще низкий уровень этого показателя связан с требованиями безопасности и условиями согласия пациента. Меры безопасности требуют от врачей определенных навыков, а также ведут к дополнительным расходам. Кроме того, доступность интернета в здравоохранении еще не достигла критической массы для того, чтобы обеспечить эффективный обмен электронными медицинскими картами и историями болезни.

Самые высокие показатели в данной категории у Эстонии (48%) и Словении (33%). Эти две страны лидируют и по доступности интернета для врачей. В остальных странах этот показатель не поднимается выше 20%, показатель Москвы соответствует среднему по Восточной Европе – 12% (рис. 7).
По доле врачей, обращающихся с запросами в аптеки с использованием интернета, среди стран Восточной Европы лидирует Эстония (29%), в остальных странах значение этого показателя не превышает 10%, в Москве – 19% (рис. 8). Возможной причиной невысоких показателей организаторы исследования называют низкое распространение аптечных интернет-сервисов в странах Восточной Европы, а также вопросы защиты личной информации. Средний показатель в Восточной Европе составляет 2%. Для Москвы относительно высокий показатель связан с тем, что более 50 московских аптек предоставляют полноценные интернет-сервисы, связанные с заказом и доставкой лекарств и товаров медицинского назначения. Многие лечебные учреждения Москвы и Подмосковья, предоставляющие платные медицинские услуги и имеющие доступ в интернет, пользуются подобным сервисом в интересах своих пациентов. Разумеется, сервисы доставки не касаются учетных (наркотических, сильнодействующих и т. д.), а также бесплатных лекарств. Система бесплатного обеспечения лекарствами льготных категорий граждан осуществляется исключительно через аптечные пункты в лечебных учреждениях. Для учетных же лекарств некоторые аптеки допускают сервис бронирования лекарства, но его доставка невозможна.

Выводы. Подавляющая часть врачей, у кого есть доступ к интернету на работе и дома, используют интернет исключительно для личного общения с помощью электронной почты и для поиска медицинской информации. Более сложные информационные технологии и сервисы, направленные на обеспечение взаимодействия врачей друг с другом и с пациентами, не получили пока распространения среди врачей. Особенно удручает практически полное отсутствие обмена между врачами выписками из историй болезни пациентов, что осложняет преемственность лечения пациента в разных лечебных учреждениях города.
Специализированная электронная среда (eHealth) повышает доступность, а также качество и эффективность медицины. Инструменты eHealth представляют собой высокотехнологичную продукцию, системы и сервисы, выходящие за рамки обычных интернет-сервисов. Они включают инструменты как для медицинских работников и их администрации, так и для пациентов, например медицинские информационные сети, электронные медицинские карты, телемедицинские сервисы, персональные портативные системы связи и мониторинга больного, медицинские порталы и другие ИКТ-сервисы для профилактики, диагностики, лечения, мониторинга и поддержания здорового образа жизни.

Вместе с организационными изменениями и развитием новых навыков eHealth способна обеспечить лучшее качество с меньшими расходами в рамках здравоохранения, ориентированного на пациента. Отсутствие в муниципальных лечебных учреждениях Москвы комплексных медицинских информационных систем (МИС) загружает врачей работой по подготовке отчетов, не имеющей никакого отношения к оказанию медицинских услуг. В Москве более 3 тыс. операторов, оснащенных компьютерами и доступом к корпоративной сети ОМС, ежедневно вводят в компьютеры и передают в базы данных страховых компаний отчетную информацию о предоставленных медицинских услугах на основе бумажных документов. При наличии МИС вся работа по формированию необходимых счетов-фактур может быть выгружена из базы данных историй болезней пациентов в автоматическом режиме. На этом простом примере видно, как сервисы eHealth могут существенно повысить производительность работы врачей, высвободить их время для приема пациентов и модернизировать систему здравоохранения

В странах Европы значительное внимание уделяется электронным медицинским картам (историям болезни), причем очень важной считается проблема обеспечения быстрого доступа к электронной карте пациента всех врачей, которые осуществляют наблюдение и лечение этого пациента в разных лечебных учреждениях. Значительное развитие получили различные технологии телемедицины, помогающие осуществлять накопление и обмен не только текстовыми данными, подготовленными медицинскими работниками, но и медицинскими изображениями, а также оцифрованными результатами анализов.

Системы и сервисы eHealth в сочетании с организационными изменениями и развитием новых навыков являются ключевым инструментом повышения доступности, качества, эффективности и производительности системы здравоохранения.

Объем и сложность медицинской информации в настоящее время увеличились до такой степени, что одной из главных функций любого ЛПУ стала обработка информации. Здравоохранение, бесспорно, является областью интенсивного применения ИКТ. ИКТ поддерживают процесс и продвижение медицинских исследований, применение и распространение новых знаний, переход к медицине, основанной на фактах. Инструменты eHealth поддерживают сбор, анализ и хранение всех форм клинических данных; информационные инструменты предоставляют доступ к новейшим открытиям, коммуникационные инструменты обеспечивают сотрудничество между различными медицин­скими организациями, ЛПУ и их сотрудниками.

Фирмы, производящие современное медицинское оборудование, переходят от производства различных электронных адаптеров, обеспечивающих создание электронных изображений при обследовании пациентов, к созданию цифровых диагностических кабинетов и операционных (Digital Operation Rooms – DOR). DOR представляет собой законченное решение, например, для эндоскопической операционной с несколькими эндоскопическими стойками, оборудованием жизнеобеспечения и другим необходимым оборудованием, все входы и выходы которых объединены единым цифровым устройством с функциями дистанционного управления данным оборудованием и с возможностями передачи, хранения и обработки различного вида медицинской информации.

С помощью цифровых устройств DOR вся информация, получаемая от медицинского оборудования: многоканальная видео- и аудио-, телеметрическая, сигналы управления медицинскими приборами и др. – преобразуется в цифровой вид, а далее может обрабатываться, передаваться и регистрироваться как в локальных DOR, так
и в удаленных системах. Соответственно на новый уровень поднимаются и медицинские информационные системы, которые могут хранить не только текстовую информацию, но и любую другую, которая становится доступной благодаря DOR. Но без соответ­ствующей компьютерной, сетевой и информационной инфраструктуры на уровне ЛПУ и городской системы здравоохранения в целом возможности современного оборудования не будут использованы в полном объеме. Результаты диагностических исследований при отсутствии данных о динамике изменений и истории наблюдений за больным не позволяют во многих случаях даже опытному врачу принять правильное решение о стратегии и тактике лечения пациента.

Научно-исследовательские программы Европейского сообщества поддерживают eHealth уже 15 лет. Совместное финансирование с начала 90-х годов достигло в общей сложности €500 млн., а его бюджет – вдвое большей цифры. Многие результаты исследования были протестированы и теперь используются в практике. Так, Европа оказалась лидером в использовании электронных медицинских карт в первичном здравоохранении и в выпуске медицинских смарт-карт. Исследования показали необходимость создания индустрии eHealth, которая может стать третьей по величине индустрией в медицинском секторе с ежегодным оборотом €11 млрд. и к 2010 г. составить 5% всего европейского медицинского бюджета. В 2004 г. в ЕС приняты план и программа совместных действий стран ЕС в области информатизации здравоохранения (eHealh) до 2010 г., призванные обеспечить повышение доступности и качества медицинских услуг за счет использования ИКТ.

В Москве формирование специализированной электронной среды eHealth муниципально-
го здравоохранения будет осуществляться в рамках комплексной программы информатизации. Департаментом здравоохране-
ния разработана техническая кон-
цепция информатизации мос-
ковского муниципального здравоохранения на ближайшие го-
ды – создание комплексной информационной системы КАИС «МОСГОРЗДРАВ» [1, 10].

Корпоративная автоматизированная информационная система городского здравоохранения должна обеспечить интеграцию всех существующих информационных систем и информационных ресурсов Департамента здравоохранения г. Москвы, обеспечить развитие и увеличение числа этих ресурсов, явиться информационной основой решения задач управления отраслью, поддержки лечебно-диагностического процесса и охраны здоровья граждан, проживающих на территории Москвы. Важнейшей задачей ближайших лет является внедрение современных медицинских информационных систем и цифровых медицинских технологий в сотнях амбулаторных ЛПУ и десятках стационаров, накопление архивов электронных историй болезни и цифровых медицинских изображений пациентов. Для обеспечения преемст­венности диагностики и лечения пациента в разных ЛПУ должна быть реализована система обмена цифровыми выписками из историй болезни, результатами лабораторных анализов и диагностических исследований.

Создание КАИС «МОСГОРЗДРАВ» – это процесс глубокой модернизации и интеграции на техническом и пользовательском уровне существующих информационных систем Департамента здравоохранения Москвы, а также создание новых систем на новых принципах, удовлетворяющих современным стандартам открытых систем и городским регламентам информационного взаимодействия.

Если разрабатываемые мероприятия будут последовательно реализованы и нацелены на использование современных ИКТ, прежде всего для повышения эффективности лечебно-диагностического процесса, доступности и качества медицинских услуг в сфере муниципального здравоохранения, можно ожидать, что московскому здравоохранению удастся ликвидировать отставание от развитых стран в сфере eHealth и получить значимые социальные эффекты.

Основные финансовые и организационные усилия городских органов власти в области информатизации здравоохранения в ближайшие три года должны быть направлены на решение следующих масштабных задач.

1. Внедрение современных медицинских информационных систем и цифровых медицин­ских технологий в сотнях амбулаторных ЛПУ и десятках стационаров, накопление архивов электронных историй болезни и цифровых медицинских изображений пациентов, разработка стандартов электронных историй болезни.

2. Для обеспечения преемственности диагностики и лечения пациента в разных ЛПУ должна быть реализована система обмена цифровыми выписками из историй болезни, результатами лабораторных анализов и диагностических исследований, электронными рецептами.

3. Должны быть модернизированы существующие и разработаны новые системы ведомственного уровня, обеспечивающие интеграцию в отраслевых базах данных информации, генерируемой медицинскими информационными системами ЛПУ в автоматическом режиме.

4. Должна быть внедрена система управления потоками пациентов (запись пациентов в поликлиники, направление пациентов в диаг­ностические центры, стационары, санатории и другие ЛПУ) с использованием интернета и корпоративной сети здравоохранения Москвы.

5. Для реализации КАИС «МОСГОРЗДРАВ» на современном уровне должны быть реализованы крупные инфраструктурные проекты, прежде всего разработаны и внедрены системы поддержки смарт-карт для медицинских профессионалов и модернизирован проект смарт-карт для населения (социальная карта москвича). На практическом уровне должна быть внедрена и на городском уровне юридически узаконена электронная цифровая подпись медицинского профессионала (по возможности и пациента).

6. Должны быть внесены существенные изменения в систему управления здравоохранения с учетом внедрения принципиально новых методов и технологий документооборота.

1. Поляков С.В., Костомарова Л.Г, Щаренская Т.Н., Илюшин Г.Я. Корпоративная автоматизированная информационная система здравоохранения г. Москвы / Тезисы доклада на научно-практической конференции «Внедрение информационных технологий в московское здравоохранение». – Москва, 2005.
2. Central and Eastern Europe Information Society Benchmarks. Survey Results Objective 3: Stimulate the use of the Internet. –
September 2004.
3. eHealth – making healthcare better for European citizens: An action plan for a European eHealth Area. – Brussels, 30.04.2004 COM (2004) 356 final.
4. PRISMA «Pan-European changes and trends in eHealth services delivery». – http://www.prisma-eu.net/deliverables/trendhealth.
5. SIBIS Statistical Indicators Benchmarking the Information Society Benchmarking Health in the Information. Society in Europe and the US IST–2000–26276. – March 2003. – http:// www.sibis-eu.org
6. Flash EUROBAROMETER 135 European Union citizens and sources of information about health EUROPEAN OPINION RESEARCH GROUP. – March 2003.
7. PRISMA. Prisma Strategic Guideline 2 EHealth April 2003. – http://www.prisma-eu.net
8. EU 15: Flash Eurobarometer 126, 2002.
9. eHealth Action Plan, 2004. – http://europa.eu.int/information_society/doc/qualif/health/COM_2004_0356_F_EN_ACTE.pdf
10. Поляков С.В., Костомарова Л.Г., Щаренская Т.Н., Илюшин Г.Я. Корпоративная автоматизированная система здравоохранения города Москвы (КАИС «МОСГОРЗДРАВ») // Информационное общество – 2006. – №1. – С. 20–25.
11. Analysis of 9th HON Survey of Health and Medical Internet Users Winter 2004–2005.

__________________________________________________

Илюшин Геннадий Яковлевич - заведующий лабораторией Института проблем информатики РАН, кандидат технических наук.

Шапошник Сергей Борисович - руководитель Дирекции мониторинга развития информационного общества Института развития информационного общества, руководитель Центра компьютерных телекоммуникаций Института истории естествознания и техники РАН.

---

&copy Информационное общество, 2006, вып. 2-3, с. 76-91.