Информационная архитектура региональных проектов здравоохранения на примере проекта "Удаленная регистратура"
Илюшин Г.Я.

В России нет города, похожего с точки зрения численности населения, масштабов и потенциальных возможностей реализации крупных информационных проектов здравоохранения, каким является Москва. Именно в Москве сосредоточен основной медицинский потенциал России. В Москве действуют не только более 1000 муниципальных ЛПУ, но также более 100 ведущих медицинских центров федерального и ведомственного подчинения, свыше 500 коммерческих медучреждений. Российский опыт информатизации регионального здравоохранения пока незначителен, и в подавляющем большинстве случаев не может быть применен в Москве в силу несопоставимости масштабов. Однако накоплен зарубежный опыт использования компьютерных технологий в здравоохранении ведущих экономических держав мира. В большинстве этих стран, в отличие от России, действующая система оплаты услуг медицинских организаций побуждает их повышать качество медицинской помощи и снижать непроизводительные потери времени специалистов. Этот фактор способствует интересу данных организаций к современным компьютерным технологиям в медицине и комплексной автоматизации медицинских учреждений. Такая же тенденция наблюдается и в московских ведомственных и частных медицинских учреждениях. К сожалению, в государственных учреждениях здравоохранения, работающих по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), экономическая мотивация использования современных ИКТ полностью отсутствует.

Отечественный и зарубежный опыт, а также здравый смысл подсказывают, что необходима не частичная, а комплексная автоматизация лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Но даже комплексная автоматизация отдельных ЛПУ не решает полностью задач регионального и, тем более, национального здравоохранения, поскольку растущая специализация ЛПУ требует информационной под­держки преемственности лечения пациента в разных ЛПУ. Многие экономически развитые страны вкладывают крупные бюджетные инвестиции в создание национальных и региональных информационных систем интеграции деятельности лечебных учреждений, стимулируя, кроме того, административными и экономическими мерами внедрение медицинских информационных систем в ЛПУ за счет их собственных средств. Среди этих стран – ведущие европейские государства. Кстати, большая часть жителей Москвы, проходящих лечение за рубежом, выбирает клиники Европы. В то же время жители Европы используют возможности ведущих лечебных центров Москвы не только для экстренного лечения в случае их пребывания в Москве, но, все чаще – для планового лечения. Решая внутренние задачи информатизации медицинских учреждений отдельных ведомств или административных образо­ваний (городских районов, округов и т.п.), следует предусмотреть возможность информационной межрегиональной интеграции, затем интеграции на территории всей страны и, наконец, интеграции в рамках все более расширяющихся двусторонних и многосторонних международных контактов, в первую очередь с информационными медицинскими системами стран ЕС. Без опыта разработки и реализации соответствующих информационных стандартов и крупных региональных информационных систем здравоохранения сама система российского здравоохранения не сможет адекватно совершенствоваться и развиваться в быстро меняющихся экономических и демографических условиях.

Интересен успешный опыт реализации крупных IT-проектов именно тех европейских стран, организация здравоохранения которых во многих стратегических аспектах близка к организации здравоохранения России, в частности, города Москвы. Признанными лидерами в области информатизации здравоохранения являются Великобритания (близким аналогом Москвы по числу населения и территории там является Большой Лондон), Дания, Швеция. В меньшей степени – Германия, Франция и Италия. По размеру инвестиций основными национальными проектами информатизации здравоохранения в этих странах являются проекты, направленные на развитие:

1. бронирования медицинских услуг;

2. обмена электронными медицинскими картами и медицинскими изображениями (в высшей стадии – единая национальная база данных медицинских данных пациентов);

3. электронных медицинских назначений и рецептов;

4. телемедицины.

Размеры инвестиций в подобные проекты впечатляют. Так, Великобритания, с ее 60-миллионным населением, вкладывает только в вышеуказанные первые три типа проектов более 1 млрд. долларов ежегодно.

В качестве примера подсчитанного экономического эффекта от внедрения даже не слишком мощной системы национального масштаба приведем Данию, численность населения которой (5,7 млн. человек) существенно меньше численности населения города Москвы. Национальная медицинская информационная система MEDCOM (разрабатывается с 1995 года) в этой стране ежедневно передает более 80 тысяч сообщений. К этому проекту подключены 100% стационаров, аптек и станций скорой помощи, 90% врачей общей практики, 98% лабораторий, 55% врачей-специалистов и 20% муниципалитетов Дании. MEDCOM выписывает электронные направления в стационары, позволяя избежать их дублирования, а также хранит выписные эпикризы.

Первые же исследования показали, что MEDCOM обеспечивает существенную экономию датской системе здравоохранения. В терминах трудовых ресурсов к середине 2004 года эта экономия составила более 25 тысяч человеко-месяцев. Учитывая, что средний месячный заработок младшего и среднего медицинского персонала в Дании равен €3,350, сумма сэкономленных средств составляет €22,5 миллиона.

Кроме того, на базе сети MEDCOM разработана система электронных историй болезни в формате XML. В проектах электронных историй болезни в стационарах большую роль играет вопрос интеграции и обмена информацией. Большая часть информации о больных может быть передана в другие ЛПУ таким образом, что она будет напрямую интегрирована с их компьютерной системой. Одним из очевидных решений было использование опыта врачей общей практики, обменивающихся сообщениями, полученными из сети MEDCOM, и принятие стандартов этой системы для проекта электронных историй болезни. Например, один и тот же лабораторный анализ может быть отправлен врачу общей практики и врачу-специалисту. Всего в системе разработано до 30 типов сообщений между стационаром и ЛПУ амбулаторного типа. В настоящее время любой стационар Дании может отправить нужную информацию врачу общей практики.

Исследование, осуществленное в 2004 году, показало, что в 2003 году в Великобритании пациентами было пропущено 9 млн. приемов терапевтов. Это на 3,5 млн. меньше, чем в 2002 году, тем не менее, по оценкам Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), принесло ущерб государству в 160 млн. фунтов. Другое исследование выявило, что ежегодно пациенты пропускают 4 млн. визитов к медсестрам (стоимость потерь не уточнялась). Следует отметить, что оценка потерь производилась уже после внедрения первой фазы общенационального проекта «Электронное бронирование в медучреждениях», по своим задачам аналогичного проекту «Удаленная регистратура». В приведенном исследовании отмечалось, что именно в результате внедрения этого проекта только за один год потери сократились на треть.

Национальная программа бронирования госпитализаций (National Booked Admissions Programme) была предложена Национальной службой здравоохранения Великобритании (NHS) в 1998 году. Тогда на пилотные проекты было выделено из бюджета €40 млн. Уже первые пилотные проекты 1999 года показали следующие преимущества электронного бронирования:

• больной может выбрать удобную дату госпитализации с тем, чтобы организовать уход за детьми, замену на работе и т.п.;
• больному точно известна дата госпитализации;
• снизилось число пропущенных визитов;
• снизилось число отказов от госпитализации как по инициативе больного, так и со стороны больницы.

В программе на 2002-2012 гг. только на проекты, связанные с внедрением ИКТ в здравоохранение (электронные рецепты, электронные медицинские карты и электронное бронирование)планируется израсходовать €6.2 млрд. В настоящее время принята и опубликована программа на 2005–2008 годы. Согласно этой программе, начиная с 2006 года любой пациент, обратившийся в стационар, будет иметь право на следующие услуги:

• выбор из 4–5 стационаров или учреждений, предоставляющих нужные пациенту медицинские услуги;
• бронирование госпитализации;
• получение информации об ЛПУ;
• поддержка терапевта и специалистов, в том числе телемедицинская;
• наблюдение или реабилитация после выписки.

Сейчас к проекту в полном объеме подключено около 200 ЛПУ. Подключение одной частной практики ( в Великобритании около 4000 частных практик) обходится в €4000, а ежегодная поддержка оценивается в € 16 млн. Правительство Великобритании полагает, что успешная реализация IT- проектов в области здравоохранения выведет страну в число мировых лидеров по качеству и эффективности системы здравоохранения.

Важность проблем региональной, национальной и межнациональной информационной интеграции и стандартизации здравоохранения ярко проявилась в принятии Комиссией ЕС плана и программы совместных действий стран ЕС в области информатизации здравоохранения (e-Healh). Эта программа принята в апреле 2004 года и будет действвать до 2010 года. Важнейшие этапы и содержание этого плана представлены в табл. 1.

Действия	Период	Исполнитель
1. Общие вопросы
К середине 2005 Европейская комиссия должна разработать список лучших проектов Европейского союза, как руководство для стран-членов ЕС.	Середина 2005	Еврокомиссия
К концу 2005 года каждая страна ЕС должна разработать национальный или региональный сетевой график для e-Health, предназначенный для развертывания ее подсистем, и установить цели для развития взаимодействия между электронной передачей данных в медицине и электронными медицинским картами, а также составить свое мнение по таким вопросам, как компенсации в системе e-Health.	Конец 2005	Страны ЕС
К концу 2006 года страны-участницы при поддержке Европейской комиссии должны разработать стандарты электронных медицинских записей. Должен учитываться также положительный опыт ЕС в области медицины, например, электронные медицинские страховые полисы и система управления ими.	Конец 2006	Страны ЕС, Еврокомиссия
К концу 2006 года страны-участницы при поддержке Европейской комиссии должны разработать стандарты взаимодействия и эле­ктрон­ного обмена информацией между медицинскими учреждениями.	Конец 2006	Страны ЕС, Еврокомиссия
К концу 2006 года страны-участницы должны выработать общий подход к инвестированию в e-Health.	Конец 2006	Страны ЕС
К концу 2006 года страны-участницы должны принять систему тестирования качества для медицинской информатики и соответствующие схемы аккредитации.	Конец 2007	Страны ЕС
В течение этого периода страны ЕС должны поддерживать развитие медицинских проводных и беспроводных информационных сетей, которые могут служить базой для развертывания сервисов e-Health.	2004-2008	Страны ЕС
К концу 2009 года Европейская комиссия при поддержке стран-участниц должна осуществить следующие проекты: разработать основы клинических и административных стандартов для сервисов e-Health; выработать законодательную базу для всей продукции и сервисов e-Health, а также доложить об их соответствии в контексте современных законов; в рамках финансовой модели e-Health повысить уровень информированности пациентов, схем медицинского страхования и услуг ЛПУ; продвигать e-Health как проект, уменьшающий число несчас­тных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.	Конец 2009	Еврокомиссия, Страны ЕС

Действия	Период	Исполнитель
2. Пилотные проекты
Продвижение проекта Европейского пластикового медицинского полиса, реализация проекта электронных страховых полисов 2008 года.	2008	Еврокомиссия, Страны ЕС
К концу 2008 года большая часть европейских медицинских организаций и региональных медицинских объединений должны предоставлять такие онлайновые услуги, как телеконсультации (с целью узнать мнение другого специалиста), электронные рецепты, электронные направления (к специалисту, на госпитализацию), телемониторинг и патронаж с помощью электронных сервисов.	Конец 2008	Страны ЕС
3. Совместные проекты. Мониторинг результатов
К началу 2005 года страны ЕС при сотрудничестве с Еврокомиссией должны прийти к общему соглашению о подходе к сравнительному анализу (benchmarking) количественного (включая экономические) и качественного воздействия e-Health.	Начало 2005	Страны ЕС, Еврокомиссия
К концу 2005 года Еврокомиссия при поддержке стран ЕС должна выработать концепцию эффективного распространения сервисов e-Health в странах-участницах.	Конец 2005	Еврокомиссия, Страны ЕС
Страны ЕС должны организовать конференции на высоком уровне для распространения лучших разработок e-Health.	2004-2008	Страны ЕС, Еврокомиссия

Отработанные и хорошо себя зарекомендовавшие технологии электронного здравоохранения стран ЕС целесообразно использовать при создании российской общегосударственной и региональных информационных систем здравоохранения, включая наработки по стандартизации медицинской информации. В настоящее время наблюдается отсутствие концептуального подхода на федеральном уровне. Более того, не осознана даже важность комплексной автоматизации ЛПУ. В результате компьютеризация ЛПУ осуществляется фрагментарно, исключительно для информационной поддержки постановлений и законов, связанных с расходованием бюджетных средств (например, законы о монетизации льгот, ОМС и т.п.). Автоматизируется при этом не деятельность самих ЛПУ, а деятельность контролирующих структур (региональные фонды ОМС, страховые компании, пенсионный фонд и т.п.). Такая «автоматизация» не только не снижает загрузку медперсонала деятельностью, не связанной с диагностикой и лечением, а, напротив, увеличивает его нагрузку в связи с необходимостью подготовки отчетной информации во множество инстанций, приводит к отторжению IT-технологий медицинским персоналом и руководством ЛПУ.

Государственное финансирование IT-проектов в области здравоохранения пока несопоставимо по размерам с государственным финансированием подобных проектов в странах ЕС и отличается в десятки и даже сотни раз. Поэтому масштабы отечественных городских и федеральных IT-проектов в области здравоохранения, к сожалению, пока не могут быть сопоставимы с зарубежными и эти проекты не приносят заметного экономического эффекта. Говоря о ситуации с автоматизацией муниципальных ЛПУ, входящих в систему здравоохранения города Москвы, отметим следующее. Менее чем в 5% ЛПУ московского муниципального здравоохранения (количество которых превышает 950) внедрены медицинские информационные системы (МИС). Большинство из этих МИС к настоящему времени архитектурно и технологически уже морально устарело и требует модернизации.

В настоящее время в рамках городской целевой программы «Электронная Москва» начата работа по комплексной автоматизации и интеграции информационных систем поликлиник, диагностических центров и больниц, технологически и организационно взаимосвязанных в ходе процесса диагностики и лечения пациентов. Эта работа проводится пока в небольшом числе ЛПУ Западного административного округа города Москвы. Внедрение МИС в ряде поликлиник, окружном диагностическом центре и городской больнице, расположенных на территории округа, а также отработка их информационного взаимодействия должны быть закончены в середине 2006 года.

В 2004 году закончена разработка первой версии проекта «Удаленная регистратура» (АИС УР), основные функции и задачи которого в основном совпадают с современными национальными и региональными зарубежными проектами: бронирование медицинских услуг, обмен электронными медицинскими картами и изображениями, электронные рецепты и организация телемедицинских консультаций между специалистами разных ЛПУ. В первой версии реализованы только ограниченные функции электронного бронирования медицинских услуг в поликлиниках, диагностических центрах и стационарах. Внедрение этого проекта начато в 2005 году, а его запуск в эксплуатацию намечен на 2006 год.

С точки зрения пользователей (пациентов и их лечащих врачей), назначением системы является реализация информационных сервисов. Важнейшими из этих сервисов являются: подбор лечебного учреждения для оказания специализированной медицинской помощи; бронирование или заказ нужной медицинской услуги; пересылка медицинскому специалисту медицинской информации о пациенте, хранящейся в системе автоматизации ЛПУ, где пациент проходит или ранее проходил наблюдение и лечение.

Широкое внедрение системы позволит сократить непроизводительные потери времени жителей города, уменьшить очереди ожидания предоставления профильных медицинских услуг пациентам. Другим важным следствием широкого внедрения проекта «Удаленная регистратура» явится информационная поддержка преемственности лечения пациентов в разных ЛПУ, возможность анализа динамики заболевания и эффективности стратегий и тактик его лечения различными специалистами. Дополнительно может быть достигнуто повышение эффективности использования мощностей ЛПУ и врачебных кадров города Москвы за счет оптимизации их загрузки и уменьшения дублирования диагностических исследований.

Разрабатываемая система должна обеспечить решение следующих задач:

1. предоставление пользователям системы максимально полной информации о ЛПУ г. Москвы: о перечне оказываемых ими услуг, специализации, оборудовании, медицинских методиках (лечения, диагностики и исследований), зонах и условиях обслуживания, а также об административном подчинении и местоположении с указанием схемы проезда и др.;

2. предоставление возможности пациентам, сотрудникам ЛПУ и учреждений здравоохранения (в соответствии с установленными полномочиями) через единый информационный портал получать информацию о наличии свободных ресурсов медицинских учреждений, расписании врачей;

3. дистанционная запись пациентов (через интернет) на прием в поликлинику, диспансер, диагностический или медицинский центр, обслуживающий данного пациента;

4. дистанционное оформление врачами запросов на обследование и лечение пациентов в диагностических центрах и стационарах (через корпоративную сеть);

5. получение пациентом через интернет информации о состоянии заявки или движении очереди в стационар на плановую госпитализацию;

6. напоминание пациентам (при наличии канала обратной связи) с использованием ИКТ о необходимости в назначенный срок посетить ЛПУ или о переносе времени консультации.

Создание городской системы бронирования медицинских услуг предполагает создание единых форматов представления информации о лечебных учреждениях, предоставляемых услугах и реальных свободных ресурсах, а также правил, по которым осуществляется предоставление услуг. Достижение поставленной цели одинаковым способом и по единому регламенту для всех ЛПУ, участвующих в проекте бронирования услуг, не является простой задачей, поскольку лечебные учреждения, расположенные на территории Москвы, сильно различаются по следующим параметрам:

размер и регламенты обслуживания, связанные с формой собственности (от частной практики, в которой работает 1-10 сотрудников, до крупной муниципальной больницы и НИИ федерального уровня, где работают тысячи сотрудников);

• особенности специализации (узкоспециализированные диспансеры и клиники амбулаторного типа; многопрофильные поликлиники, диагностические центры, больницы, госпитали, научные медицинские центры);
• правила прикрепления и приема пациентов, источники, способы и тарифы оплаты услуг, сложившаяся практика обслуживания и внутренние регламенты;
• оснащенность медицинскими информационными системами, особенности технической реализации МИС, количество автоматизированных рабочих мест, компьютерная квалификация персонала;
• объемы информации, циркулирующей в МИС ЛПУ, и частота ее обновления;
• каналы связи, которые могут использоваться ЛПУ для взаимодействия с общегородской системой электронного бронирования.

Можно выделить два полярных подхода к построению системы электронного бронирования:

• полностью децентрализованная система. При таком подходе городская система выполняет исключительно справочные и навигационные функции, отправляя пользователя за детальной информацией и интерактивными сервисами к независимым системам электронного бронирования, которыми должны быть оснащены все ЛПУ. Сервер электронного бронирования и обмена каждого ЛПУ в этом случае размещается непосредственно в локальной сети ЛПУ и подключается к интернету или корпоративной сети;
• полностью централизованная система. Городская система накапливает и в режиме реального времени обновляет всю информацию, необходимую для предоставления сервисов из всех ЛПУ города, включая, в частности, информацию о каждом занятом или свободном элементе расписания приема каждого врача, каждой свободной или занятой койке или операционной стационара. Абсолютно все заявки на оказание услуг проходят через центральный сервер.

Зарубежный опыт показал бесперспективность полностью децентрализованного подхода из-за невозможности обеспечить единые правила взаимодействия и единообразный пользовательский интерфейс в условиях различного подхода медицинских учреждений к автоматизации, разного уровня автоматизации и разных программных архитектур медицинских информационных систем. Полная централизация системы (включая единую базу данных электронных медицинских карт и медицинских изображений) оказалась также практически недостижима не только в силу чрезвычайной дороговизны, но также из-за опасности утечки конфиденциальной медицинской информации, сконцентрированной в одном месте.

При разработке АИС «Удаленная регистратура» реализуется следующий компромиссный подход:

• электронные медицинские карты пациентов (истории болезни) и медицинские изображения хранятся в системе автоматизации ЛПУ, непосредственно на территории ЛПУ, за их сохранность и конфиденциальность отвечает руководство ЛПУ;
• наиболее важная и типичная для всех типов ЛПУ информация, необходимая для реализации сервисов бронирования, подлежит передаче от всех ЛПУ, участвующих в проекте, в единый компьютерный центр для обобщения и обработки;
• каждому ЛПУ, участвующему в проекте, выделяется в рамках информационной структуры проекта (каталоги, базы данные, процедуры) свой раздел, представленный собственным набором данных, но процедуры обработки содержимого такого набора те же, что и для наборов данных, относящихся к другим ЛПУ;
• формирование первичных данных, являющихся источником набора данных (индивидуального для каждого ЛПУ), осуществляется децентрализовано, то есть каждое ЛПУ хранит и обновляет данные о своих свободных ресурсах, необходимые для последующей централизованной обработки, непосредственно в базах данных свой МИС так, как это принято в этой МИС. Хранение и обновление информации о ресурсах в МИС ЛПУ осуществляется независимо от функционирования центра бронирования и линий связи. Синхронизация данных, имеющихся в МИС ЛПУ и на центральном сервере бронирования, осуществляется в момент передачи данных от МИС ЛПУ на сервер или от сервера –
  в МИС ЛПУ. Непосредственно перед передачей данных отдельный модуль, разрабатываемый для каждой МИС, осуществляет преобразование данных в унифицированную для АИС УР форму. Обновление информации на сервере о ресурсах ЛПУ осуществляется по инициативе МИС ЛПУ в соответствии с целесообразностью и технической возможностью (обычно все же по расписанию);
• запросы пользователей на бронирование услуг или получение врачами медицинских данных пациента оформляются на интернет-портале системы. Эти запросы передаются в нужные ЛПУ по инициативе городского сервера бронирования и обмена. Результаты выполнения запросов передаются от МИС ЛПУ городскому серверу по инициативе МИС ЛПУ;
• при возникновении информации о существенных событиях, связанных с выполнением заявок, пользователи оповещаются об этом.

АИС «Удаленная регистратура» обеспечивает удаленное взаимодействие с медицинскими информационными системами (МИС) различной архитектуры, установленными в городских поликлиниках, диагностических центрах и стационарах. Информационное взаимодействие с этими системами осуществляется по специально разработанному программному протоколу на языке XML, удовлетворяющему требованиям XML-Schema (стандарт консорциума W3C).

Информация о свободных ресурсах ЛПУ передается на городской сервер из локальной сети ЛПУ (от сервера МИС ЛПУ) с использованием сервера безопасности, установленном в ЛПУ. На сервер безопасности ЛПУ устанавливается также программное обеспечение периферийной части АИС УР для взаимодействия с центральной частью АИС УР.

Общая функциональная схема построения системы приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Общая структурная схема АИС УР

Системная архитектура АИС УР, в зависимости от компоновки, относится к классу двух- или трехуровневых архитектур приложений. Процессы сбора, накопления и обработки данных, а также взаимодействия с пользователями и другими системами логически и структурно отделены друг от друга. В связи с этим рекомендованной технической реализацией центра обработки данных (ЦОД) АИС УР является размещение серверного ПО как минимум на двух серверах, взаимодействующих друг с другом в датацентре по высокоскоростной локальной сети. Сервер публикаций должен быть экранирован от публичной сети Интернет сервером безопасности. Взаимодействие с другими городскими проектами и с МИС ЛПУ различной архитектуры осуществляется, в зависимости от вида взаимодействия, либо с помощью XML-сообщений специально разрабатываемых протоколов взаимодействия (стандартов метаданных) либо интерфейсных сервисов.

Центральная часть АИС УР. ЦОД АИС УР представляет собой набор серверов различного назначения, размещаемых в датацентре и взаимодействующих друг с другом. Рекомендуемым набором серверов является следующий:

• сервер публикаций (городской портал). Обеспечивает выполнение задач по взаимодействию с анонимными и зарегистрированными пользователями, публикацию данных, поступающих от объектов автоматизации и обработку запросов пользователей;
• сервер обработки данных. Обеспечивает сбор и обработку данных поступающих от объектов автоматизации, передачу их на публикацию, поддерживает связь с транспортными агентами;
• сервер безопасности. Обеспечивает защиту основных баз данных от внешнего вторжения, предотвращает компьютерные атаки, выявляет и обезвреживает вирусы.

ЦОД АИС УР управляет достаточно большим числом основных и вспомогательных баз данных. Основными базами данных являются следующие:

• БД нормативно справочной информации (НСИ);
• БД пользователей (пациентов, врачей, сотрудников органов городской власти и др.);
• БД ЛПУ (базовая, расширенная, дополнительная информация о ЛПУ);
• БД оперативно обновляемой информации от МИС ЛПУ – графики работы и расписания приема специалистов (включая оставшиеся интервалы для записи), свободные места в стационарах и т.п.;
• БД оформленных заявок на услуги и оповещений.

ЦОД АИС УР подключается ко всем основным используемым каналам связи: высокоскоростным оптоволоконным каналам (подключение к интернету и корпоративным сетям), кабельным и мобильным телефонным каналам, а при необходимости – и к каналам спутниковой связи.

Периферийная часть АИС УР – программно-технический комплекс АИС УР (ПТК СУР), устанавливаемый на территории ЛПУ.

ПТК СУР представляет собой компьютер со специальным общесистемным и прикладным программным обеспечением. ПТК СУР выполняет роль шлюза между ЦОД АИС УР и локальной сетью ЛПУ. С одной стороны, ПТК СУР должен быть подключен к локальной сети ЛПУ и взаимодействует с сервером МИС с помощью XML-сообщений специально для этого разработанного протокола взаимодействия АИС УР и МИС ЛПУ. С другой стороны, ПТК СУР должен быть подключен к интернету или корпоративной сети. Через канал связи ПТК СУР осуществляет обмен XML-сообщениями c ЦОД АИС УР. Функцией ПТК СУР является, с одной стороны, обеспечение безопасного обмена сообщениями между МИС ЛПУ и ЦОД АИС УР, включая при необходимости шифрование и дешифрование данных, а с другой стороны - минимизация трафика путем буферизации, устранения избыточности, преобразования и сжатия данных.

Программное обеспечение ПТК СУР включает специальное ПО для обмена сообщениями с центральной частью АИС УР, обработчик сообщений, другие специализированные компоненты, обеспечивающие, в частности, тестирование интерфейсного модуля МИС ЛПУ, ведение Log-фалов, вспомогательных и административных баз данных, диагностику и обновление ПО и баз данных самого ПТК СУР.

Основное назначение АИС «Удаленная регистратура» заключается в организации процесса бронирования и заказа медицинских услуг с использованием сети Интернет и корпоративной сети, а также в обеспечении обмена медицинскими данными о пациентах между ЛПУ. Для решения данной задачи необходима организация постоянного и оперативного обмена информацией между АИС УР и различными медицинскими информационными системами, функционирующими в поликлиниках, диспансерах, диагностических центрах, больницах и других ЛПУ.

Исторически сложилась ситуация, когда в условиях отсутствия отраслевых стандартов многие крупные ЛПУ разрабатывали МИС собственными силами, другие ЛПУ внедряли уже имеющиеся МИС, но по их заказу осуществлялись уникальные доработки МИС с учетом специфики имеющегося медицинского оборудования, особенностей организации управления, сложившейся системой документооборота. В этих условиях не приходится говорить о наличии небольшого числа типовых МИС, внедренных в муниципальных ЛПУ.

В настоящее время на российском рынке медицинских информационных систем насчитывается более 100 различных систем. Более 20 из них позиционируют себя в качестве систем комплексной автоматизации ЛПУ. В московских медицинских учреждениях различной формы собственности внедрено более 50 различных медицинских информационных систем. В подавляющем большинстве МИС внедрены в крупных стационарах. Число внедрений каждой из представленных в Москве МИС даже среди муниципальных ЛПУ не превышает 5. Большое число уникальных «самодельных» систем автоматизации объясняется многолетним отсутствием целевого бюджетного финансирования московского здравоохранения, что не позволяло проводить какую-либо единую техническую политику в отношении автоматизации муниципальных медицинских учреждений.

АИС «Удаленная регистратура» должна осуществлять взаимодействие как с ранее разработанными МИС, так и с теми МИС, которые будут разработаны в дальнейшем. Поэтому никаких предположений об организации этих систем (архитектуре, программной платформе, СУБД, структуре баз данных, специфике обработки данных, форматах электронных документов и многих других важных характеристиках) при разработке АИС УР не делается. Подключение к системе «Удаленная регистратура» новой (не известной на стадии разработки АИС УР) МИС не должно требовать доработки программного обеспечения АИС УР или существенного изменения самой МИС.

Исходя из предложенных условий и с учетом принятых международных стандартов построения открытых систем, взаимодействие АИС УР с медицинскими информационными системами организовано следующим образом.

1. Программное взаимодействие между системами осуществляется с помощью интерфейсных модулей ЛПУ (ИМ ЛПУ), разрабатываемых индивидуально для каждой МИС. С точки зрения информационной архитектуры АИС УР, интерфейсный модуль – это программный адаптер, с одной стороны, учитывающий все особенности реализации МИС ЛПУ, но с другой стороны, нивелирующий эти особенности на уровне взаимодействия АИС УР в рамках реализованного функционала общегородской системы бронирования медицинских услуг и обмена медицинскими данными пациентов.

2. Способом взаимодействия АИС УР и ИМ ЛПУ является запрос – ответ, когда единственной функцией ИМ ЛПУ становится формирование ответа на поступивший запрос.

3.Запросы и ответы представляются в виде XML-сообщений, передаваемых в виде текстовых файлов.

4.Перечень и состав сообщений определяются протоколом взаимодействия.

Портал АИС УР является источником основных запросов пользователей (заявок на получение медицинских услуг), передаваемых после обработки этих запросов серверами ЦОД АИС УР в МИС ЛПУ. Указанные заявки формируются пользователями (пациентами и врачами) во взаимодействии с подсистемами АИС УР и размещаются в базах данных ЦОД для дальнейшего использования. Одновременно с этим в интерфейсный модуль СУР поступает запрос на передачу подготовленной заявки в соответствующее ЛПУ.

Сервер обработки ЦОД АИС УР выполняет перевод заявки из формата хранения базы данных в формат XML-сообщения, используемый для передачи данных в ЛПУ. Подготовленное сообщение сохраняется в текстовом файле на сервере ЦОД, после чего сервер сообщает транспортной подсистеме о появлении нового сообщения для передачи в заданное ЛПУ.

Транспортная подсистема ЦОД АИС УР, вступая в удаленное сетевое взаимодействие с транспортной подсистемой ПТК СУР, размещенной в локальной сети ЛПУ, передает файл сообщения из ЦОД на компьютер, размещенный в адресуемом ЛПУ. В зависимости от способа сетевого соединения транспортных подсистем ЦОД и ПТК СУР (постоянное подключение к сети Интернет или корпоративной сети, или через коммутируемые телефонные линии) передача сообщения производится либо немедленно (в реальном масштабе времени), либо в момент выхода на связь периферийной части транспортной подсистемы. Файл сообщения, полученный транспортной подсистемой ПТК СУР, передается обработчику сообщений ПТК СУР путем размещения его в согласованном каталоге файловой системы ПТК СУР.

Обработчик сообщений ПТК СУР выполняет проверку на формальную корректность полученного сообщения, запоминает его основные параметры для дальнейшего использования и передает файл сообщения интерфейсному модулю медицинской информационной системы данного ЛПУ путем размещения этого файла сообщения в согласованном каталоге (каталоге входящих сообщений МИС ЛПУ). Каталог входящих сообщений может находиться на любом компьютере медицинской информационной системы ЛПУ. Сервер МИС ЛПУ осуществляет к нему доступ через локальную сеть.

Интерфейсный модуль МИС ЛПУ по известным ему правилам, определяемым реализацией данной МИС, обрабатывает полученное (входящее) сообщение и формирует исходящее сообщение, содержащее ответ на соответствующее входящее сообщение. Файл исходящего сообщения передается обработчику сообщений путем размещения его в каталоге исходящих сообщений МИС ЛПУ.

Передача сообщения из ЛПУ в центральную часть системы происходит с использованием тех же компонентов АИС УР, но только в обратном порядке.

После получения ответного сообщения одной из подсистем заказа медицинских услуг, это сообщение переводится из формата XML в формат базы данных, сохраняется в соответствующих таблицах, после чего полученная информация (ответ на заявку) становится доступной пользователям системы через соответствующий интерактивный интерфейс. О факте получения ответа на заявку и его содержании пользователю направляется извещение по электронной почте.

Протокол взаимодействия определяет перечень XML-сообщений, которыми обмениваются АИС УР и ИМ ЛПУ между собой, а также состав каждого сообщения (перечень его атрибутов и элементов, типы, возможные значения и т.п.). Каждое сообщение имеет заголовок (атрибуты) и тело (элементы данных) сообщения. Заголовок сообщения определяет вид сообщения, время его создания, отправителя и получателя. Тело сообщения несет информацию о запросе или ответе на запрос.

Все определенные в протоколе сообщения можно разделить на три группы:

1. запросы АИС УР к МИС ЛПУ, которые включают в себя запросы на передачу справочной информации (структура ЛПУ, списки медперсонала) и оперативной информации (графики и расписания приема врачей), заявки на получение медицинских услуг;

2. команды АИС УР, посредством которых осуществляется управление состоянием ранее сделанных заявок (в том числе отмена заявок);

3. информационные сообщения ИМ ЛПУ, с помощью которых в центральную часть АИС УР доставляется информация об обработке и исполнении запросов и команд АИС УР.

Лечебно-профилактические учреждения по типу оказываемых услуг делятся, согласно разработанному протоколу, на ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа и ЛПУ стационарного типа. Правила предоставления услуг в ЛПУ указанных типов имеют существенные различия, поэтому протокол взаимодействия АИС УР с медицинскими информационными системами состоит из двух частей:

• протокол взаимодействия АИС УР с интерфейсными модулями МИС ЛПУ амбулаторного типа;
• протокол взаимодействия АИС УР с интерфейсными модулями МИС ЛПУ стационаров.

Особенности предоставления услуг в поликлиниках и диагностических центрах, после детального анализа общих свойств и различий, удалось описать в одном протоколе – протоколе для ЛПУ амбулаторного типа. С большой вероятностью этот протокол в будущем окажется приемлемым и для многих других типов ЛПУ, например, диспансеров, частных практик, реализация функционала которых в данном проекте предусмотрена не была. Возможные дополнения протокола при этом не затронут имеющуюся реализацию.
Реализованная информационная архитектура проекта «Удаленная регистратура» является в достаточной степени адаптивной к развитию и изменениям и обеспечивает взаимодействие с МИС ЛПУ разной программной архитектуры, а также с другими городскими проектами, удовлетворяющими современным требованиям открытых систем. Практика внедрения и практического использования системы, а также неизбежные изменения в самой системе управления здравоохранением, безусловно, будут вносить существенные коррективы в техническую реализацию. Однако серьезных архитектурных изменений и, тем более, полного перепрограммирования системы это не потребует.

Наиболее перспективной тактикой внедрения и развития системы представляется реализация на ее основе проектов отдельных административных округов (ЛПУ подчинения Управления здравоохранения округа), поскольку значительная часть медицинских услуг, в особенности запланированных, предоставляется пациенту в пределах его административного округа. После технической и организационной отработки всех основных функций системы в рамках управлений здравоохранения административных округов целесообразно распространить действие системы на медицинские учреждения городского подчинения. В последующем, на добровольной основе и за счет внебюджетных средств города Москвы, целесообразно будет подключение к системе федеральных, ведомственных и частных медицинских учреждений, расположенных на территории города Москвы.

__________________________________________________

Илюшин Геннадий Яковлевич - Заведующий лабораторией Института проблем информатики РАН, кандидат технических наук.

---

&copy Информационное общество, 2006, вып. 1, с. 31-40.