Использование ИКТ в здравоохранении
Илюшин Г.Я., Ершова Т.В.

Впечатляющие достижения мировой медицины в последние 20 лет стали возможны в значительной степени благодаря внедрению новых медицинских технологий, основанных на ИКТ. Развитие ИКТ стало движущей силой современной медицины и стремительно изменяет как способы диаг­ностики и лечения, так и саму методику взаимодействия врачей с пациентами и друг с другом, организацию лечения и восстановления здоровья. Мониторинг уровня применения ИКТ и современных медицинских технологий в медицинских учреждениях Москвы, уровня компьютерной грамотности медработников, а также использования медицинских услуг на основе ИКТ населением города нацелен на формирование информационной базы принятия решений в области управления здравоохранением.

В целом здоровье можно определить как сочетанием генетических, экологических, экономических и социальных факторов, так и индивидуальным поведением. На продолжительность жизни и здоровье москвичей, помимо генетических, решающее влияние оказывают 3 группы факторов:

• социально-культурные факторы. К позитивным факторам жизни, влияющим на здоровье москвичей, можно отнести доступность образования и развлечений, доступность квалифицированного медицинского обслуживания, диагностического оборудования и лекарств, разнообразного и качественного питания. К негативным факторам – высокую плотность населения (быстрое распространение инфекций, доступность наркотиков, травматизм на улицах и транспорте), напряженный ритм жизни и стрессы (конфликты на улице, в транспорте, с соседями, на работе). Доступность позитивных факторов определяется благосостоянием конкретных семей;
• Экологические факторы. В целом, экологическая обстановка города хорошо контролируется властями и не наносит явного вреда здоровью, хотя она различается для разных районов города;
• Экономические факторы. Для Москвы (по сравнению с другими регионами России) позитивными факторами являются доступность работы, сравнительно высокий средний уровень жизни, доступность технологий (массовое применение ИКТ на работе и дома, широкий выбор технологических товаров, доступность интернета). Недостаток – более высокий, по сравнению с другими регионами, уровень цен.

Перечисленные факторы и индивидуальное поведение жителей Москвы, оказывают решающее влияние на здоровье москвичей и должны учитываться в текущей деятельности органов власти, учреждений образования и здравоохранения, общественных организаций. В частности, в деятельности, направленной на повышение информированности жителей города в вопросах профилактики и лечения заболеваний.

Мониторинг проводится по следующим параметрам (группам показателей):

1. Готовность московского здравоохранения к электронному развитию:

• доступ лечебно-профилактических учреждений к ИКТ (оснащенность автоматизированными рабочими местами, информационными системами, телекоммуникационная инфраструктура и т.д.);
• готовность человеческого капитала (уровень компьютерной грамотности персонала, опыт использования ИКТ, специальная подготовка).

2. Использование ИКТ:

• использование населением медицинских интернет-ресурсов и услуг;
• использование ИКТ медработниками в профессиональной деятельности.

Основные источники информации:

• опрос населения ИРИО-РОМИР, 2004;
• опрос врачей и среднего медицинского персонала муниципальных поликлиник и стационаров ИРИО, 2004;
• данные ведомственной статистики (форма 30);
• данные и экспертные оценки, предоставленные Департаментом здравоохранения по запросу Управления информатизации для целей мониторинга;
• результаты и выводы аналогичных исследований, проводимых в ЕЭС.

На этапе 2004 г. обследовались наиболее массовые и значимые для населения ЛПУ – муниципальные поликлиники и стационары.
По данным Департамента здравоохранения города Москвы, сеть медучреждений Департамента здравоохранения г. Москвы включает около 820 лечебно-профилактических учреждений (из них 136 стационаров, 17 стационаров при диспансерах).

На территории города Москвы, наряду с муниципальными медицинскими учреждениями, расположено более 100 крупных медицинских центров различной ведомственной принадлежности: НИИ, клиники, стационары, поликлиники и диагностические центры, в том числе несколько десятков специализированных (профильных) медицинских центров федерального значения, в которых обслуживается примерно 15% населения. Техническое оснащение и кадровый потенциал этих центров, с учетом их статуса и финансовых возможностей, превосходит возможности муниципальных ЛПУ.

Поликлиническое обслуживание подавляющего большинства жителей Москвы осуществляется муниципальными поликлиниками. Помимо этого, на территории города действует около 500 частных клиник и кабинетов, предоставляющих платные медицинские услуги и услуги добровольного медицинского страхования. Медицинские услуги на территории Москвы оказываются не только москвичам, но и значительному числу приезжих пациентов (работающих на территории города или приезжающих в город на лечение). В условиях все большей свободы выбора для пациентов, на рынке медицинских услуг города разворачивается борьба за пациентов, в которой важным фактором успеха является техническая оснащенность ЛПУ. Правда, эта конкуренция пока не оказывает влияния на деятельность муниципальных ЛПУ, что объясняется, в первую очередь, несовершенством системы медицинского страхования.

Уровень технической оснащенности медицинских учреждений стационарного и амбулаторного типа, с точки зрения возможности использования ИКТ, определяется количеством и качеством следующих видов оборудования:

• компьютеров, объединенных в локальную сеть ЛПУ,
• цифрового оборудования для диагностики и мониторинга состояния больного,
• телекоммуникациями.

Сложность и объемность информации по учету пациентов и оказываемым им услугам в новых экономических условиях, тенденции к специализации ЛПУ по отдельным видам заболеваний, появление новых поколений медицинских приборов и оборудования, ориентированных на цифровую обработку, побуждает руководителей пересматривать традиционные стратегии здравоохранения. При этом все большее внимание уделяется активному вовлечению в решение медицинских и организационных проблем информационных и коммуникационных технологий.

По статистическим данным и экспертным оценкам Департамента здравоохранения Москвы, предоставленным в июле 2004 года, около 80% стационаров и 20% поликлиник формально имеют локальные вычислительные сети. Однако на 100 медицинских работников, непосредственно связанных с оказанием медицинских услуг населению, приходится в среднем 6,2 компьютера в стационарах и 2,5 компьютера в поликлиниках, из них 30% не подключены к локальным сетям.

На рис. 1 представлено распределение компьютеров по типам ЛПУ. Средняя обеспеченность компьютерной техникой по выделенным группам ЛПУ составляла: на одно ЛПУ стационарной помощи – 34 ед.; на одно ЛПУ поликлинической помощи – 14,2 ед.; на диспансер - 5,5 ед. Из ЛПУ стационарной помощи намного выше среднего оснащены компьютерной техникой научно-исследовательские медицинские учреждения – 85,9 ед. на одно ЛПУ, намного ниже среднего – на гинекологические больницы и роддома – 3,4 единицы. Из ЛПУ поликлинической помощи также лучше оснащены научно-исследовательские медицинские учреждения – 45,5 ед., а ниже среднего – женские консультации – 3,3 ед.

---

Обращает на себя внимание высокий процент морально устаревшей или неработающей техники. Фактически парк действующей в ЛПУ компьютерной техники составляет 57% . Кроме того, значительная часть имеющихся компьютеров является принадлежностью медицинского оборудования, и они пока не используются для решения других задач.

Такой уровень оснащенности в принципе не позволяет применять в медицинских учреждениях современные ИКТ, как на уровне современных медицинских информационных систем, так и на уровне различных технологий телемедицины. Следует также добавить, что оснащены муниципальные медицинские учреждения цифровым оборудованием и компьютерами очень неравномерно. Среди них имеется ряд хорошо оснащенных диагностических центров, стационаров и поликлиник. Однако в подавляющем большинстве муниципальные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) оснащаются современным оборудованием и компьютерами совершенно недостаточно.

Компьютеры используются в ЛПУ преимущественно для решения организационно-финансовых вопросов (бухгалтерия, кадры, учет медикаментов, медико-статистическая отчетность, учет оказанных услуг). По данным Департамента, только в 18,6% стационаров автоматизирована работа приемного отделения, лишь в 6,2% поликлиник автоматизирована работы регистратуры.

Благодаря целенаправленной политике московских властей, в течение последних 10 лет телекоммуникационная инфраструктура в Москве развивалась чрезвычайно быстро. Значительные бюджетные средства все это время выделялись компании КОМКОР на создание городской оптоволоконной сети. Значительная доля этих работ осуществлялась в интересах медицинских учреждений, причем не только городского подчинения, но и крупных медицинских центров федерального подчинения (Минздрава и Академии медицинских наук). Результатом такого целевого бюджетного финансирования стала телемедицинскя сеть Москвы, созданная в 1999–2001 годы. Ее абонентами являются более 40 медицинских организаций Департамента здравоохранения Москвы, Российской академии медицинских наук и Минздрава РФ.

Помимо бюджетных источников, финансирование работ по созданию коммуникационной инфраструктуры ЛПУ осуществлялось за счет средств Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС), который для обеспечения компьютерного учета оказания услуг подключил к своей компьютерной сети множество ЛПУ, оказывающих услуги на основе ОМС.

В настоящее время более 300 муниципальных ЛПУ подключено к широкополосным каналам корпоративной сети МГФОМС. К этим каналам фактически подключены только компьютеры страховых компаний, и для других целей (в частности, для доступа к интернету) в настоящее время эти каналы не используются.

22% стационаров и 10% поликлиник имеют доступ к интернету (в основном, в режиме dial-up). 4,8% муниципальных ЛПУ имеют постоянный (широкополосный) выход в интернет и лишь 10% используют в своей работе электронную почту.

Для обеспечения подключения компьютеров к интернету и телемедицинским сетям в муниципальных ЛПУ имеются как серьезные технические, так и финансовые ограничения (недостаток компьютеров, отсутствие современных систем обеспечения компьютерной безопасности, плата за трафик). Существующие каналы доступа по целому ряду объективных и субъективных причин не могут быть использованы медицинскими специалистами непосредственно на своих рабочих местах ни для доступа в интернет, ни для взаимодействия со своими коллегами из других ЛПУ.

Для сравнения приведем данные европейских исследований [3] по аналогичному показателю (рис. 2). Из этих данных видно, что ни в одной из стран ЕЭС нет такого низкого показателя доступа к интернету медицинских учреждений, как в московских муниципальных ЛПУ.

---

Ведомственные и частные системы ЛПУ создавали собственные коммуникационные сети с использованием различных физических сред (оптоволокно, медный кабель, радиоканалы) и с привлечением различных провайдеров услуг передачи данных. Многие федеральные, частные и ведомственные ЛПУ в настоящее время подключены непосредственно к интернету и решают задачи создания распределенных корпоративных компьютерных сетей на основе технологий VPN (виртуальные ведомственные сети поверх интернета). Другие ведомства создали свои собственные медицинские компьютерные сети, не имеющие выхода в интернет. В частности, за счет собственных средств МГФОМС создал замкнутую корпоративную сеть, не имеющую выхода в интернет.

Подводя итоги оценке готовности коммуникационной инфраструктуры для московских медицинских учреждений, можно отметить следующее. Подключение сотрудников любого ЛПУ к интернету с технической точки зрения – это организация локальной сети ЛПУ и решение вопроса «последней мили» для подключения локальной сети к интернету через одного из провайдеров. В настоящее время на территории Москвы работают несколько десятков провайдеров интернета. В рамках различных проектов, большинство муниципальных поликлиник и стационаров уже подключены к высокоскоростным каналам этих провайдеров (решена проблема «последней мили»). Поэтому, в случае необходимости, эти ЛПУ через те же каналы могут быть быстро подключены к любой корпоративной сети и интернету .

Таким образом, в целом степень потенциальной готовности коммуникационной инфраструктуры города для работы медицинских учреждений Москвы в условиях информационного общества можно оценивать как высокую.

Для оценки этого параметра был проведен опрос врачей и среднего медицинского персонала муниципальных стационаров и поликлиник. Было опрошено 300 сотрудников муниципальных медицинских центров со стационарами и учреждений поликлинического типа, в том числе 152 врача и 148 сотрудника среднего медицинского персонала (последних для краткости будем называть «медсестрами», хотя, конечно, среди них – не только медицинские сестры).

77% врачей и 52,7% медсестер утверждают, что уверенно владеют компьютером. Для врачей стационаров этот показатель еще выше – 87% владеют компьютером. Интересно, что 76,3% врачей и 63,5% медсестер имеют дома компьютер, причем 60,5% врачей и 30,4% медсестер имеют доступ к интернету из дома. В целом процент регулярного использования московскими врачами интернета можно оценить в 55,3%, что несколько выше среднеевропейского показателя. Правда, с поправкой на то, что зарубежные врачи работают с компьютерами и интернетом преимущественно на работе, выполняя свои функциональные обязанности, а московские врачи, лишенные такой возможности, – преимущественно из дома, в целях повышения своей личной квалификации. На рис. 3 приведены данные европейского исследования [3] по практическому использованию интернета врачами, а также результат опроса медработников, проведенного ИРИО в 2004 году.

---

На данном этапе опросы московских врачей проводились только среди сотрудников муниципальных ЛПУ. Есть значительная вероятность того, что результаты подобных же исследований применительно к медицинским центрам всех форм собственности, обслуживающим москвичей, будут отличаться от приведенных результатов (скорее всего, в лучшую сторону). Интересно, что проведенные опросы подтвердили предположение, что на интернет-активность врачей сильно влияют особенности профессиональной деятельности Например, интернет-активность врачей стационаров оказалась существенно выше средней активности среди всех врачей.
Говоря об использовании ИКТ в медицине, необходимо учитывать множество аспектов [1,2]. В данной статье анализируются лишь те из них, которые непосредственно связаны с вопросами готовности московского здравоохранения в условиях информационного общества.
Месячная интернет-аудитория москвичей весной 2004 г. составляла около 30% взрослого населения Москвы. Можно предположить, что использование информационных ресурсов и сервисов интернета, связанных со здоровьем, в интересах семьи практически доступно значительной части московских семей.

Опрос москвичей, проведенный ИРИО–РОМИР показал, что 39,3% интернет-пользователей используют различные ресурсы интернета, в области медицины и здоровья. Для сравнения, опросы жителей ЕЭС в возрасте старше 15 лет, проведенные в рамках проекта SIBIS [4], показали, что доля пользователей интернета, обращавшихся за информацией о здоровье, составляет в среднем 37% (19,8% всех жителей ЕЭС этой же возрастной группы). Другие исследования указывают на несколько более высокие показатели– 40% пользователей [5].

Структура интереса москвичей к медицинским ресурсам и услугам представлена на рис. 4.

---

Эти результаты необходимо соотнести с факторами доступности информации:

1. Наибольшее число посещаемых интернет-ресурсов в области медицины и фармацевтики посвящено наличию и описаниям лекарств (по данным рейтинговых систем). Подобных ресурсов более 100. В Москве можно купить практически любое лекарство, так что пользователи используют интернет для анализа и сравнения. Кроме того, услуги москвичам предлагают более 30 интернет-аптек, готовые доставить лекарства прямо на работу или на дом. И этот сервис хорошо известен москвичам. Для других стран интересны совсем другие ресурсы, связанные со здоровьем.

2. Наименее часто пользователи обращаются к интернету , чтобы записаться на прием к врачу. Однако дело не в том, что эта услуга непопулярна. Услуги записи на прием к врачу через интернет (в сочетании с графиком приема врачей) медицинские центры практически не предлагают, вероятно, в силу сложности технической реализации. Иногда используются простые web-формы для того, чтобы обозначить интерес пациента и запросить сотрудника медицинского учреж­дения связаться с пациентом для записи по телефону. Полноценные расписания приема предлагают лишь сайты двух медицинских центров (Центр «Медицина» и «Центр эндохирургии и литотрипсии»). Неудивительно, что услуга записи на прием к врачу практически не используется.

Ситуацию в Москве может изменить реализуемый в настоящее время городской проект «Удаленная регистратура». Для сравнения можно сослаться на опыт Великобритании, где внедряется аналогичный национальный проект. Планируется, что 2/3 всех визитов амбулаторных больных к врачу и госпитализаций будут бронироваться в 2003–2004 г., и 100% – в 2005 [6].

3. Информация о московских лечебных учреждениях пока что мало востребована москвичами. Но следует отметить, что полноценные сайты имеют только крупные медицинские научные центры общероссийского уровня и некоторые частные медицинские учреждения. Муниципальные медицинские учреждения своих сайтов не имеют, вероятно, в силу экономических причин. Информация о муниципальных медицинских учреждениях, имеющаяся на сайте Департамента здравоохранения города Москвы и в базах данных различных «желтых страниц» ограничивается названием, адресом, 1–2 телефонами учреждения, в лучшем случае имеется еще схема проезда, несколько фотографий корпусов, лаконичная информация о специализации. Подробной информации об ЛПУ, методиках лечения, диагностической аппаратуре, ведущих специалистах получить на подобных сайтах-каталогах невозможно. Конечно же, не предлагается никаких интерактивных услуг (oон-лайн консультации с лечащим врачом, расписание приема, запись на прием, вызов врача, получение информации о состоянии больного).

Между тем в США, где конкуренция за пациентов наибольшая, уже более 10 лет невозможно себе представить больницу или клинику, не имеющую собственного сайта. Более 11 млн. человек выбирают себе лечебные учреждения с использованием сайтов медучреждений. Более 39,2 млн. заинтересованы в подборе поставщиков страховых медицинских услуг и условий страхования через интернет и 21,9 млн. человек воспользовались этой услугой в 2003 году [7]. Детальное информирование пациентов и реализация он-лайн сервисов для пациентов и их родственников в условиях США – один из способов привлечения клиентов в условиях конкуренции. В странах ЕЭС, где система организации здравоохранения не носит столь явно выраженного коммерческого характера, как в США (более социально ориентирована и в этом смысле пока что ближе России), активность клиник в области ИКТ вообще и в интернете в частности, ниже, чем в США. Зато их активность разными методами стимулируется государством.

4. Имеется несколько сайтов, с помощью которых пациенты могут получить удаленную консультацию начального уровня. Но основное назначение этих сайтов – привлечь пациентов на платный прием к врачам. Причем обычно реальный перечень услуг таких врачей ограничивается анализом жалоб пациента, простейшими диагностическими процедурами и консервативным лечением, поскольку прием ведется в небольших частных медицинских центрах.

Анализ медицинских сайтов в российском интернете (их большая часть создана в Москве) показывает, что качественных ресурсов, посвященных отдельным заболеваниям и вопросам охраны здоровья, явно недостаточно. Причина – в высокой стоимости создания подобных интернет-ресурсов. В настоящее время до 70% русскоязычных сайтов, посвященных отдельным заболеваниям, создаются прямо или косвенно за счет фармацевтических компаний и частных компаний, оказывающих лечебные услуги. Понятно, что причиной финансирования подобных проектов является заинтересованность этих компаний в продаже своих товаров или услуг. Опросы в ЕЭС и США показывают, что наименьшее доверие у населения вызывают информационные ресурсы, созданные фармацевтическими компаниями (им доверяют менее 15% опрошенных) и особенно страховыми компаниями и компаниями, оказывающими лечебные услуги (доверяют менее 10%).

Несколько большее доверие вызывают ресурсы, инициативно созданные всевозможными «группами самопомощи» пациентов (30% в ЕЭС, 20% в США). Наибольшим доверием среди пользователей интернет пользуются информационные ресурсы, созданные университетами и другими некоммерческими организациями, госпиталями и профессиональными медицинскими ассоциациями (им доверяют около 40%) [4].

Московским медикам в настоящее время доступно значительное количество интернет-ресурсов, ориентированных на медицинских профессионалов, в том числе на врачей:

• он-лайн справочники и каталоги для врачей (преимущественно, лекарств и в меньшей степени медицинского оборудования);
• информационные проекты крупных медицинских исследовательских центров и профессиональных ассоциаций (публикации, ориентированные на медицинских специалистов);
• тематические проекты для медицинских профессионалов (посвященные областям медицины или отдельным заболеваниям, методам их диагностики и лечения);
• сайты компаний медицинского профиля (производители, дистрибьюторы, лечебные учреждения и т.д.), ассоциаций и некоммерческих организаций;
• удаленные сервисы для профессионалов (дистанционное обучение и консультации, форумы, обмен опытом клинической практики);
• системы бронирования и заказа, торговые площадки, тендеры на закупки.

Основной мотивацией использования интернета для московских врачей пока что является получение профессиональной информации, дистанционное образование, назначение лекарственных средств и консультации с коллегами. В табл.1 приведены предпочтения московских врачей и среднего медицинского персонала при пользовании интернетом. Отдельно выделены врачи, работающие в стационарах. Из таблицы видно, что с большим отрывом лидирует использование интернета для получения профессиональной медицинской информации.

---

Следует отметить, что в российском интернете не реализованы пока он-лайн ресурсы (базы данных и экспертные системы), обращение к которым в режиме он-лайн способно существенно помочь врачу в постановке диагноза или назначении лечения. Однако американский и европейский опыт показывает реальность реализации даже очень сложных подобных проектов. Например, в Швейцарии в 2001 году создана интерактивная экспертная система (RAM), помогающая врачу вести диалог с пациентом и затем, в интерактивном режиме, сверять свои предположения с экспертным заключением системы. Система позволяет в частности получать «эталонные визуальные материалы» (например, какими должны быть результаты эндоскопии у больного, если врач прав в своих предположениях). Очень важные интерактивные сервисы для врачей разной специализации (специализированные экспертные системы и базы данных), разработаны и доступны через интернет в США, Великобритании [8].

Наблюдением пациентов через интернет занимается незначительный процент московских врачей (по результатам анкетирования около 6%). России в Европе «уступают» в этом показателе только Люксембург и Греция, в то время как в среднем по ЕЭС этот процент составляет 26,5%, а для Дании – 75,88%. Высокий процент у Дании не случаен. В 2001 году все госпитали Дании и 75% врачей были подключены к интернету через национальную электронную сеть здравоохранения. Это показывает, как усилия государства влияют на интернет-активность врачей и возможность предоставления этими врачами удаленной поддержки своим пациентам. Дистанционная поддержка пациента его лечащим врачом чрезвычайно важна пациенту в течение длительного времени после его выписки из стационара.

Вопросам использования ИКТ в медицине в условиях информационного общества в настоящее время посвящено значительное число исследований за рубежом (прежде всего в США и ЕЭС). В этих исследованиях целесообразность и эффективность применения ИКТ в здравоохранения оценивается по двум основным целевым критериям:

• решение конкретных социальных и демографических проблем в условиях «старения» стран путем применения ИКТ.
• повышение качества диагностики и лечения при одновременном снижении себестоимости за счет применения ИКТ.

Основой всех подходов для решения этих задач в ЕЭС является концепция медицины, ориентированной на пациента. В США и ЕЭС в настоящее время выделяют 3 медицинских технологии для решения этих стратегических задач – электронные истории болезней, телемедицина, информационная инфраструктура здоровья (медицинские базы данных, экспертные системы) для пациентов и для врачей. При этом за кадром остается целый ряд вопросов автоматизации организационно-финансовых аспектов медицины. Но это объясняется тем, что эти вопросы, важные и актуальные для Москвы, давно и на достаточно высоком уровне во всех развитых странах ЕЭС решены и уже рассматриваются как второстепенные. В большинстве ЛПУ в развитых странах решены и вопросы обеспечения каждого врача соответствующим цифровым медицинским оборудованием, компьютерами и программным обеспечением, рабочие места объединены в локальную сеть ЛПУ, при необходимости обеспечен выход в интернет и специализированные компьютерные сети.

К сожалению, в Москве (во всяком случае, в муниципальном здравоохранении) условия для внедрения современных медицинских информационных технологий в настоящее время не созданы. Вот некоторые данные исследования, проведенного в 2002 году в СВАО города Москвы. Для интегрированной оценки готовности системы муниципальных ЛПУ к использованию ИКТ был проанализирован парк персональных компьютеров, установленных в ЛПУ Управления здравоохранения СВАО г. Москвы [9]. Это исследование проводилось по заданию руководства УЗ СВАО. В плане компьютеризации округ типичен для Москвы и полученные материалы, видимо, достаточно репрезентативны для Москвы в целом.

Парк реально функционирующих ПК в ЛПУ округа (всего 75 ЛПУ) по состоянию на 2002 г. составлял около 850 шт. Компьютеры распределены крайне неравномерно: на долю 6 учреждений (8%) приходится 28% всего парка ПК. Кроме того, парк ПК в значительной степени устарел. Как минимум на треть от общего числа ПК не могут быть установлены современные программные средства (в т.ч. Windows 98). Локальные вычислительные сети (ЛВС) установлены в 23 (31%) ЛПУ. Лишь 24% общего числа ПК подключены к локальным сетям ЛПУ, что не позволяет в полной мере использовать преимущества использования ПК, даже на тех рабочих местах, где они установлены. В частности, данные об услугах, выполненных в системе ОМС, в компьютер страховой компании, установленный в ЛПУ, передаются с использованием дискет. Структура парка компьютерных систем:

• административно-хозяйственные системы (бухгалтерия, кадры, статистика и т.д.) – 58.8% от общего числа АРМ,· системы для решения задач обязательного медицинского страхования – 23.3%;
• «медицинские» системы, т.е. системы для лечения, диагностики, профилактики – 16.1%;
• юридические справочные системы – 1.8%.

Из числа медицинских систем доля систем, предназначенных для решения собственно медицинских задач, не превышает 70%. Остальные системы решают фактически задачи статистики. При этом медицинские АРМы распределены крайне неравномерно: в 64% ЛПУ нет ни одного медицинского АРМа, а в 3-х ЛПУ (4%) сосредоточено более половины всего парка медицинских АРМ.

Для Москвы можно выделить пять основных направлений внедрения ИКТ в медицинской практике ЛПУ.

1. Организация оказания экстренной медицинской помощи.

2. Автоматизация учета медицинского учреждения (кадры, бухучет, снабжение, учет медикаментов), учет оказанных услуг и свободных мощностей, статистическая отчетность.

3. Компьютерная диагностика и мониторинг состояния больных в условиях ЛПУ.

4. Ведение электронных историй болезней.

5. Удаленное взаимодействие врачей друг с другом – обмен медицинскими данными (включая цифровые изображения), обучение, удаленные консультации.

6. Удаленное взаимодействие с пациентами, включая домашний мониторинг.

---

Подавляющее большинство московских ЛПУ, включая ведомственные, оказывает экстренную медицинскую помощь с привлечением городской службы скорой помощи, которая в свою очередь работает с помощью собственной автоматизированной системы. Подготовка данных в ЛПУ для этой системы не автоматизирована. Данные передаются преимущественно, по телефону.

В большей части муниципальных ЛПУ с разным уровнем автоматизации, но на регулярной основе и в приемлемом объеме решаются задачи автоматизаци учета.

В лучших, с точки зрения внедрения ИКТ, московских ЛПУ на регулярной основе решаются также задачи диагностики и мониторинга больных, хотя часто на уровне отдельных, не связанных друг с другом АРМ. Число муниципальных ЛПУ, сравнительно хорошо оснащенных цифровым оборудованием и компьютерами, составляет десятки, и среди них практически все ключевые медицинские учреждения общегородского уровня.

Задачи ведения электронных историй болезни решаются только в ЛПУ, оснащенных современными медицинскими информационными системами. Среди всех муниципальных медицинских учреждений в результате такие задачи решаются в приемлимом объеме и на регулярной основе менее, чем в 2% ЛПУ. В федеральных, ведомственных и частных ЛПУ по оценкам экспертов этот процент значительно выше (статистика недоступна, анкетирований не проводилось). Применительно к странам ЕЭС практика использования интернета для передачи историй болезни пациентов выглядит следующим образом:

Положительная динамика изменений этих данных в последние 2 года в развитых европейских странах весьма высока. Такие изменения невозможны без соответствующих городских, национальных и общеевропейских проектов. Среди таких проектов можно выделить британский проект национальной базы данных электронных медицинских карт всех пациентов , успешно развивающийся в течение 3 последних лет [10,11]. Стоимость уже утвержденного бюджета на проект (уже размещены основные заказы на выполнение проекта) составила 4,7 млрд. долларов. В 2010 году национальная служба здравоохранения Великобритании планирует перейти на электронные медицинские карты пожизненного действия для 50 млн. пациентов. Для каждого больного будет создана одна электронная медицинская карта, в которой будут зафиксированы все врачебные осмотры и анализы, любые записи больницы, подробно зафиксированы этапы лечения. Планируется объединение 270 региональных служб национального здравоохранения и 30 тысяч врачей общей практики. Министр здравоохранения Великобритании John Reid заявил, что этот проект национального масштаба постепенно сведет на нет использование, как бумажных медицинских карт, так и хранящихся на локальных компьютерах. Их должна заменить система, при которой электронная медицинская карта больного будет доступна круглосуточно 7 дней в неделю для специалистов с авторизованным доступом. В настоящее время активно обсуждаются законодательные, этические, технические и организационные аспекты проекта.

Отсутствие технической возможности у медицинских специалистов Москвы на регулярной основе и без существенных затрат рабочего времени осуществлять пересылку коллегам историй болезни или выписок из них через и нтернет не означает конечно, что такие технологии московскими врачами не используются. В критических ситуациях, даже если медицинской информационной системы, предусматривающей ведение электронных историй болезни, в ЛПУ нет, самые необходимые данные готовятся специально для конкретного случая (например, вручную) и пересылаются коллеге по электронной почте.

Задачи взаимодействия врачей друг с другом во всей полноте решаются в некоторых крупных и хорошо оснащенных муниципальных московских ЛПУ в рамках собственной локальной сети. Расширению взаимодействия врачей друг с другом на уровне нескольких ЛПУ, а также реальному внедрению технологий удаленного взаимодействия с пациентами в настоящее время мешают 2 серьезных обстоятельства:

• малое число ЛПУ, в должной мере оснащенных техническими средствами ИКТ и медицинскими информационными системами;
• отсутствие экономической мотивации со стороны ЛПУ.

В течение многих лет на территории Москвы или с участием московских клиник реализовывались различные экспериментальные проекты в области телемедицины и удаленного патронажа пациентов.

Первым крупномасштабным применением телемедицинских методов в России еще во времена СССР по праву считается осуществленный под эгидой советско-американской рабочей группы по космической биологии и медицине проект «Телемедицинские мосты», позволивший провести более 300 клинических консультаций пострадавших от землетрясения в Армении в 1988 г. и взрыва газопровода в Уфе в 1989 г. Он включал одновременную аудио-, видео- и факсимильную связь между зонами бедствия, московскими клиниками и четырьмя ведущими медицинскими центрами США. За 12 недель работы телемостов было проведено 34 видеоконференции длительностью по 4 часа, в которых принимали участие специалисты Армении, Башкирии, Москвы и США. Всего было рассмотрено 209 клинических случаев по 20 специальностям. Причем эти случаи являлись типичными для более четырех тысяч пациентов, находившихся под наблюдением врачей-участников видеоконференции.

В последующие годы Департаментом здравоохранения города Москвы накоплен богатый организационный, научный и технологический опыт по внедрению и использованию телемедицинских технологий в части создания телемедицинских систем для проведения консультаций и дистанционного обучения при реализации телемедицинских проектов: «Телеонкология», «Москва-регионы России», развития телемедицинских услуг в г. Москве – «Телемедицина. Москва». В настоящее время никаких серьезных городских или федеральных проектов в области телемедицины в Москве не осуществляется.

Между тем на постоянной основе в целом ряде стран ЕЭС осуществляется ряд проектов городского, национального и межгосударственного уровня с активным использованием технологий телемедицины. Из этих проектов можно выделить следующие:

1. Проект Parkinsonpas project (Нидерланды, город Leiden, начат в 1996), году и использующий в частности технологию смарт-карт. Этот проект обеспечивает комплекс сервисов для больных болезнью Паркинсона на основе целого спектра ИКТ [12].

2. Проект CHRONIC (Барселона, начат в 2001 году) [12]. Этот проект обеспечивает удаленный домашний мониторинг пациентов с использованием компактных телеметрических систем и портативных компьютеров в квартирах пациентов, подключенных к центру наблюдения через имеющиеся в квартирах каналы связи. Для реализации проекта создана вся необходимая инфраструктура, включая CALL-центр, в результате чего одна клиническая больница обслуживает территорию города Барселоны и его окрестностей общей численностью свыше 400 тыс. человек, из которых около 50% – пожилые люди с маленькой пенсией и ограниченными возможностями передвижения.

3. Проект HARTIS (Нидерланды и Германия, начат в 1995 году) [12]. Служба HARTIS обеспечивает круглосуточный удаленный мониторинг пациентов с сердечными проблемами в периоды увеличенного риска остановки сердца. Это осуществляется путем снятия кардиограмм в квартире пациента и передачи кардиограмм для анализа кардиологам, доступных круглосуточно. В настоящее время этот сервис полностью технически и организационно отлажен на территории Нидерландов и используется 90% страховых компаний Нидерландов. Удаленное наблюдение пациентов организовано на базе клиник в Нидерландах и Германии. Проект интересен тем, что оценены экономические последствия его внедрения. Одна из страховых компаний, использующая службу HARTIS, подсчитала, что использование этой службы позволяет ей экономить до 60% расходов на обслуживание застрахованных сердечных больных, поскольку экономятся расходы на обслуживание в клиниках – больные направляются в клиники только в случае реальной необходимости.

4. Проекты группы OP 2000 (Германия, начат в 1987 году) [13]. SRU OP2000 – это постоянно действующая группа специалистов, созданная на базе Университетской клиники Charitй, Берлин, Германия, основной задачей которой является создание виртуального госпиталя. В этом направлении они реализуют различные проекты – составляющие виртуального госпиталя. В ряде проектов они являются головными, а в ряде проектов – соисполнителями.

Примеры проектов:

DELTASS – создание системы проведения телемедицинских консультаций в экстренных случаях на базе спутниковых каналов связи. Участники проекта: Европейское космическое агентство, Национальный центр дистанционного медицинского обучения в Тулузе, Алкатель, клиника MEDES, SRU OP 2000 Charete, и т.д.

EMISPHER – проект создания единой телемедицинской сети университетских клиник стран средиземноморского региона: Франции, Италии, Греции, Кипра, Турции, Алжира, Марокко, Туниса, Египта, а также Германии и Бельгии. В рамках сети предполагается проведение телемедицинских консультаций и дистанционного медицинского обучения.

Анализ приведенных данных позволяет сделать следующие выводы:

• Имеющийся парк компьютеров размещен в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) не равномерно и используется преимущественно в интересах вспомогательных служб.
• Техническое состояние компьютерного парка муниципальных ЛПУ г. Москвы не отвечает современным требованиям и характеризуется значительным моральным и физическим износом, вследствие чего использование современных ИКТ затруднено или невозможно.
• Для муниципальных ЛПУ создана достаточно развитая телекоммуникационная инфраструктура, но она используется для решения частных задач и не обеспечивает необходимого уровня коммуникаций ЛПУ друг с другом.
• Большая часть муниципальных ЛПУ технически не готовы к функционированию в условиях информационного общества (не имеют соответствующей материально технической базы). Следовательно, технически не готово и московское муниципальное здравоохранение в целом.
• Для исправления нынешней ситуации необходимо с одной стороны добиться резкого увеличения инвестиций в сферу ИКТ в муниципальном здравоохранении, с другой стороны «канализировать» эти инвестиции в создание современных интегрированных медицинских информационных систем в отдельных, наиболее приоритетных медицинских учреждениях. Инвестиции в ИКТ в отдельных медучреждениях должны сопровождаться дооснащением их в необходимом объеме цифровым медицинским оборудованием.
• Медработники муниципальных ЛПУ имеют достаточные навыки владения компьютером и использования интернета. Доля врачей, регулярно использующая интернет, примерно соответствует среднеевропейскому, однако это было достигнуто за счет их личных усилий, затрат времени и финансовых средств. Уровень готовности персонала можно оценить как достаточно высокий, хотя серьезной проблемой остается низкий уровень специальной подготовки к использованию ИКТ в профессиональных целях.
• Врачи и средние медработники используют интернет–ресурсы главным образом для получения профессиональной информации и образования. Дистанционное ведение больных, включая телеконсультации с коллегами и пациентами, передача историй болезни через интернет осуществляются в значительно меньшем объеме, чем в странах ЕЭС.
• Качественные медицинские интернет-ресурсы и сервисы востребованы населением Москвы, но их количество ограничено, а качество довольно примитивно. Недостаток качественных медицинских ресурсов, посвященных отдельным заболеваниям и вопросам охраны здоровья, не может быть восполнен сам по себе (рынком). Для развития этого сектора информационного рынка необходима организационная и финансовая помощь московских властей, при этом формы участия властей могут быть разнообразными.
• Отсутствие подробной и достоверной информации о муниципальных медицинских учреждениях, а также он-лайн сервисов – следствие отсутствия заинтересованности муниципальных ЛПУ в пациентах. Изменить эту ситуацию поможет реформа системы здравоохранения и медицинского страхования в России, но это длительный процесс. Ускорить этот процесс и улучшить существующее положение дел могут продуманные действия московских властей.
• Для развития ИКТ в учреждениях здравоохранения г. Москвы необходимо увеличить финансирование ЛПУ и целевым назначением направлять средства на закупку современной компьютерной техники и повышение квалификации персонала в сфере ИКТ.
• Необходимо разрабатывать стандарты ИКТ-оснащенности ЛПУ с учетом достижений, с одной стороны, и опыта применения современных компьютерных технологий в зарубежных странах, а также ведущими отечественными медицинскими учреждениями; с другой стороны финансово-экономических возможностей ЛПУ, Департамента здравоохранения г. Москвы, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.
• Расходование финансовых средств Департамента здравоохранения г. Москвы, медучреждений, направляемых на оснащение и обновление парка компьютеров, должно быть организовано с учетом устранения существующих диспропорций в оснащении медицинских учреждений и их подразделений компьютерной техникой.
• Для более широкого внедрения ИКТ в практику лечебных учреждений необходима целевая организационная поддержка московских властей в форме общегородских проектов и участие в межрегиональных, федеральных и межгосударственных телемедицинских проектах.

1. Электронная Москва. Сборник материалов. – Москва.: Институт развития информационного общества, 2003. –С. 110–114.

2. Синицын И.Н., Киселев Э.В., Синицын В.И., Илюшин Г.Я. Развитие медицинс­ких интегрированных автоматизированных информационно-управляющих систем // Наукоемкие технологии. – 2001. – №3. – С.11–20.

3. PRISMA «Pan-European changes and trends in eHealth services delivery» [электронный ресурс]. – http://www.prisma-eu.net/deliverables/trendhealth (PDF).

4. SIBIS Statistical Indicators Benchmarking the Information Society Benchmarking Health in the Information. Society in Europe and the US IST–2000-26276 March 2003. [электронный ресурс]. – http:// www.sibis-eu.org.

5. Flash EUROBAROMETER 135 European Union citizens and sources of information about health EUROPEAN OPINION RESEARCH GROUP, March 2003 .

6. E-government Unit. [электронный ресурс]. – http://e-government.cabinetoffice.gov.uk/Responsibilities

7. Jupitermedia Corporation. [электронный ресурс]. – http://www.nua.ie/surveys/index.cgi?f=VS&art_id=905358606&rel = true.

8. Journal of Medical Internet Research 2004 vol. 6. [электронный ресурс]. – http://www.jmir.org.

9. Эльянов М.М. Структура парка медицинских компьютерных систем в лечебно-профилактических учреждениях Москвы . Тезисы докладов Российской региональной конференции «Опыт внедрения информационных технологий и методов доказательной медицины в практическое здравоохранение». – Самара, 2002.

10. Bob Brewin. Britain awards $4.7B in contracts for electronic patient records The new system will serve 50 million patients Computerworld, DECEMBER 08, 2003 http://www.computerworld.com.

11. Linda Jackson. Patient records a click away. Guardian Unlimited © February 11, 2004. [электронный ресурс]. – http://www.guardian.co.uk.

12. PRISMA. Prisma Strategic Guideline 2 EHealth. April 2003. http://www.prisma-eu.net, http://www.rrk-berlin.de/op2000.

---

Илюшин Геннадий Яковлевич - Генеральный директор ЗАО «Автоматизированные информационные комплексы» кандидат технических наук.

Ершова Татьяна Викторовна - Генеральный директор Института развития информационного общества, Руководитель Дирекции Партнерства для развития информационного общества в России.

---

&copy Информационное общество, 2004, вып. 3-4, сс. 99-109.