Возможности и ограничения телемедицины
Волынский Ю.Д., Казинов В.А., Тимин Е.Н.

---

Обращение к проблеме возможностей и ограничений телемедицины продиктовано сугубо практическими соображениями, касающимися необходимости переосмысления стратегии и проведения реструктуризации сложившейся системы здравоохранения. Известный и неоднократно комментировавшийся факт непропорционально растущих расходов на здравоохранение в развитых странах мира в России имеет иное значение – здесь необходимо не сокращать, а оптимизировать относительно небольшие финансовые и материальные ресурсы, которые общество и государство готово выделить для поддержания здоровья населения. Проводимый сотрудниками Научно-практического центра медицинской радиологии (НПЦ МР) сравнительный социально-экономический анализ различных медицинских технологий показывает, что экономия на разработке и внедрении современных, более дорогостоящих методов диагностики и лечения с неизбежностью приводит к росту финансовых расходов в сфере социального обеспечения и к существенным потерям трудовых ресурсов. Таким образом, «зашивая карман расходов» на развитие и переоснащение медицины, мы одновременно увеличиваем поток «расходов из кармана», в котором лежит весь социальный бюджет.

Процесс модернизации медицины и здравоохранения включает материальную, профессионально-образовательную, организационно-правовую и социально-экономическую составляющие. В разработке путей и механизмов его реализации роль телемедицины становится всё более важной. Созданный в стране уровень информационно-коммуникационных технологий, наряду с другими факторами, позволяет значительно эффективнее использовать имеющийся потенциал и внутренние ресурсы отрасли.

Востребованность телемедицинских услуг становится очевидной при рассмотрении результатов исследований, проведенных в высоко квалифицированном учреждении – Институте хирургии им. А.В Вишневского РАМН. На рис. 1 наглядно показано, что из 12-15 тысяч обратившихся за год больных лишь 10%, то есть 1,2-1,5 тыс., нуждались в госпитализации и хирургическом лечении. Ещё от 300 до 600 пациентов получили консервативное лечение, но адекватное! Следовательно, остальные 90% обратившихся потратили деньги, причем немалые, время и здоровье лишь на то, чтобы получить квалифицированную консультацию. Похожая ситуация сложилась в Научном центре хирургии РАМН и в ряде аналогичных лечебных учреждений. На вопрос о том, насколько эта востребованность социально обеспечена, можно ответить, глядя на (рис.2). И без объяснений ясно, что обращаемость больных за квалифицированной медицинской помощью во многом, если не в основном, определяется уровнем социальной, материальной обеспеченности региона и заботой о сохранении своего здоровья как фактора, определяющего этот уровень для отдельного индивидуума. Есть над чем задуматься и корпоративным клиентам, которые могли бы создать для своих работников более привлекательные условия за счет предоставления им льготных телемедицинских услуг.

Для того, чтобы двигаться в этом направлении с наименьшими потерями, следует оценить реальное положение дел. Как показал проведенный фирмой DiViSy целенаправленный анализ телемедицинских проектов, информация о которых имеется в публичном доступе, примерно 80-85% из них составляют проекты, демонстрирующие возможности телемедицины или носящие общий характер и не привязанные к конкретным пациентам; около 10% проектов касается дистанционного медицинского обучения и лишь около 5-7% приходится на долю реальных проектов клиник, в рамках которых проводятся телемедицинские консультации пациентов. Осознавать этот факт нужно столь же трезво, как факт поддержки Европейским Сообществом 77 международных проектов, касающихся телемедицины. Важнее другое, а именно: создатели успешно работающих проектов практически не раскрывают тех конкретных аспектов проблемы, без изучения и решения которых невозможен переход от возможности к реальности.

Тем не менее, в России уже имеется собственный опыт разработки и реализации телемедицинских проектов. Это проект «Москва – регионам России», осуществляемый Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева (ЦССХ РАМН), Российско-японский проект телемедицины Медицинского центра управления делами Президента РФ, проекты Центра детской телемедицины на базе детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова. Имеется и опыт использования сети интернет в совместном проекте Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) и Медицинского центра Уолтера Рида Армии США [3,4,6,7,12]. В разной степени реализации находятся региональные проекты в Архангельске, Великом Новгороде, Пскове, Якутии и других регионах. Некоторые страховые компании, используя режим видеоконференции, консультируют своих пациентов у ведущих специалистов в России и за рубежом. А иногда пытаются использовать такой подход и для работы с корпоративными клиентами. Но поскольку не все организации имеют в штате медицинских специалистов должного уровня и не собираются создавать необходимые для этого структуры, то фактически страховые компании становятся посредниками между больными и медицинскими центрами. Тем не менее следует ожидать, что в ближайший период времени начнется активное продвижение таких проектов на рынок медицинских услуг. Это обусловлено объективно существующими особенностями географии и разнонаправленными процессами трансформации здравоохранения и общества в целом. Поскольку для обсуждения проблемы, последующего решения организационно-правовых вопросов и создания регламентирующей документации нужна базовая терминология, мы сочли возможным предложить следующее определение.

Телемедицина – это направление медицины, основанное на использовании современных компьютерных и телекоммуникационных технологий для адресного обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества и доступности диагностики и лечения конкретных пациентов.

Непременным условием адекватного обмена медицинской информацией являются согласованные стандарты подготовки медицинских данных к передаче по каналам связи.

Недостаточное использование телемедицины в клинической практике обусловлено рядом причин.

Во-первых, ведущие медицинские специалисты не готовы к использованию современных телекоммуникационных и компьютерных технологий. Попытки применить доступные компьютерные технологии для решения сложных медицинских задач не оправдались. Так, например, использование бизнес-видеоконференций для медицинских целей может показать только некоторые потенциальные возможности телемедицины, но никоим образом не решит практических задач телемедицинских консультаций. Реальное применение найдут только те телемедицинские системы, которые проектировались, исходя из медицинских требований, учитывают существующие системы взаимоотношений между врачами, особенности диагностики и лечения в каждой конкретной области, а, кроме того, имеют возможность постоянно совершенствоваться и адаптироваться к новым методам диагностики и лечения.

Во-вторых, отсутствует (или присутствует лишь начальной стадии) система подготовки кадров для телемедицины.

В-третьих, недостаточная финансовая проработка процессов внедрения телемедицинских решений создает впечатление, что еще до начала работы требуется инвестировать достаточно большие средства, которые отсутствуют в большинстве клиник.
Первым и основным шагом на пути решения этих проблем является создание внутрибольничных медицинских видеосетей, которые не требуют больших начальных затрат и открывают совершенно новые возможности для медиков. Благодаря новой технологии создаются лучшие условия в сфере повышения квалификации и совершенствование медицинского образования сотрудников клиники. В рамках больничной видеосети появляется возможность, не мешая процессу диагностики или лечения, наблюдать за ними и обучаться в интерактивном режиме. Интерактивное наблюдение за работой ведущих специалистов клиники, с возможностями звукового общения, дает существенно больше для каждого врача, чем многочасовые лекции. Каждый обучающийся врач может в процессе наблюдения фиксировать наиболее интересные моменты и создавать свою базу данных видео, звуковой, графической и текстовой информации. Нет необходимости проводить чисто теоретические семинары и затрачивать массу времени и средств для объяснения и толкования. Финансовая эффективность образовательного процесса существенно повышается. Аналогичным образом опытные врачи могут удаленно наблюдать за диагностическими и лечебными процессами своих молодых коллег, а при необходимости вмешиваться в ход их проведения. Помимо обучения, это позволяет предотвратить нежелательные ситуации, которые могут возникнуть у молодых специалистов.

При проведении видеоконсилиумов специалисты различного профиля рассматривают плановые или оперативные ситуации, в том числе, непосредственно в процессе диагностики и лечения. Например, в НИИ онкологии им. П.А. Герцена, было организовано взаимодействие между эндоскопическим отделением и отделением патоморфологии. Патоморфолог мог оперативно наблюдать процесс биопсии при бронхоскопии или гастроскопии, фиксировать изображение опухоли и место биопсии, что положительно влияло на последующее гистологическое исследование.

Новые технологии обеспечивают упрощение и доступность консультирования диагностических процедур или хирургических операций со стороны ведущих специалистов клиники. Например, заведующий эндоскопическим отделением получает возможность удаленного личного консультирования и вмешательства при диагностике, которую проводят сотрудники отделения. При этом он экономит и собственное время и силы, и в тоже время, эффективность врачебного процесса повышается из-за его непосредственного участия. Аналогичным образом, ведущие хирурги клиники получают возможность удаленно наблюдать за операциями своих подчиненных и корректировать их действия. Страховые компании и пациенты могут расценивать такую форму работы, как личное участие ведущих специалистов.

Информационные технологии Формируют новые отношения между медицинским персоналом. В рамках действующей системы, когда ответственность за принятие решения лежит на лечащем враче, у него появляются дополнительные возможности консультирования, что делает его работу более открытой для коллег. При таком консультировании, все врачи клиники получают новый практический опыт удаленной совместной работы, и в дальнейшем, повышая свой уровень, становятся специалистами, подготовленными для проведения коммерческих телемедицинских консультаций.

Информационные технологии предоставляют возможность интраоперационных консультаций. В этом направлении больших успехов добился Российский Научный Центр хирургии РАМН. Разработанная в Центре технология, позволяет не только следить за ходом операции в локальной видеосети, но и передавать весь процесс, включая изображения, в онлайновом режиме в другие лечебные учреждения и даже в квартиры сотрудников. Естественно, создаются лучшие условия для контроля и консультирования со стороны ведущих специалистов. При этом соблюдается анонимность, т.е. врачебная тайна. Решение этих вопросов особенно актуально для тех клиник, которые имеют несколько удаленных операционных. В результате отпадает необходимость оперативного поиска, вызова и ожидания врача-консультанта по тому или иному сложному вопросу, возникшему в процессе операции. Например, в Центральной Клинической Больнице МПС, в настоящее время реализуется проект создания видеосети между несколькими операционными и отделением цитологии. В результате, процесс оперативного диагностирования при участии ведущих цитологов будет занимать в несколько раз меньше времени и повысится вероятность принятия правильного решения.

Новые технологии дают возможность проведения телемедицинских консультаций между специалистами различных клиник. При наличии у нескольких клиник собственных медицинских видеосетей, появляется реальная возможность проведения межбольничных телемедицинских консультаций. Это становится естественным процессом, т.к. специалисты различных клиник, имеющие опыт работы удаленных консультаций в рамках собственных видеосетей, легко начинают дистанционно взаимодействовать друг с другом.

Информационные технологии позволяют организовывать оказание принципиально нового вида медицинских услуг - удаленного наблюдения и консультирования пациентов, находящихся вне клиники. Программно-аппаратные средства медицинских видеосетей позволят специалистам клиники осуществлять наблюдение и консультирование на дому с использованием телефонных или других каналов связи (в зависимости от материального положения пациентов). Это особенно актуально для больных прошедших операцию или стационарное лечение в клинике, а также после тяжелых травм, родов и инфекционных заболеваний и т.д.

Кроме того, применение современных ИКТ позволяет:

• осуществлять эффективные мероприятия по оказанию медицинской помощи при различного рода природных и техногенных катастрофах;
• проводить дистанционные консультации по самым различным вопросам медицины;
• осуществлять контроль над состоянием людей с высокой степенью риска или находящихся в экстремальных условиях;
• проводить с минимальным привлечением персонала массовые или выборочные обследования лиц в местах лишения свободы, инфекционных и психиатрических больницах, лепрозориях, хосписах и т.п.;
• проводить дистанционное обучение и повышение квалификации медицинских работников со сдачей сертификационных экзаменов и тестов;
• вести санитарно-просветительскую работу с населением;
• страховым компаниям работать с медицинским учреждением в режиме постоянного диалога, что позволит оптимизировать затраты и повысить эффективность лечения. (приглашение стороннего специалиста, проведение консилиума, содействие в приобретение медикаментов, расходных материалов, инструментария и т.п).

Если говорить непосредственно о технологическом аспекте проблемы, то основное заблуждение специалистов ИКТ в том, что они рассматривают медицинские сведения, как некий целостный однородный продукт, который им требуется лишь ввести и передать по сетям. В действительности же, именно "контент" диктует технологию. Составляющие его, т.е. медицинские данные и наш подход к методологии их представления, неоднократно опубликованы (1,5,10).

Наиболее более сложно обстоит дело с передачей изображений. «Медицинские изображения», а это уже общепринятый международный термин, включают и эндоскопические изображения внутренних органов или клеток и тканей, получаемых при микроскопии, и громадный пласт изображений, получаемых при рентгенологических и ультразвуковых исследованиях. Именно, адекватная передача медицинских изображений представляет наибольший интерес для пользователей. Так, из 7595 телеконсультаций проведенных в США за период с октября 1995 по сентябрь 1996 года, тематика по радиологии (рентгенологии) составили 75% общего числа консультаций. Такие изображения занимают наибольший объем памяти. В таблице 1 представлены те показатели , на которые нужно ориентироваться при передаче изображений по телекоммуникациям. Так, коронарография , выполненная в стандартных проекциях при скорости съемки 25 кадров/сек займет 400-600 Мб памяти. Для передачи эндоскопических видиоизображений при матрице 768 х 576 при 16-25 кадр/сек требуется 1Мб. Передача гистологических препаратов и цитологических изображения требуют меньше объемов памяти.

Для передачи изображений, получаемых методами лучевой диагностики активно пропагандируется стандарт DICOM 3.0. Это безусловно прогрессивный подход. Но даже в развитых странах Европы он не всегда соблюдается. В это плане демонстративны результаты опроса 4500 немецких специалистов, проведенного в 1997 году. Ответы прислали около 10% опрашиваемых и из них половина ответивших работала в госпиталях и, вторая половина в частных клиниках. Причем значительная часть врачей имела и узкую специализацию: 96% -диагностическая радиология;48% -радионуклидная диагностика: 39%-интервенционная радиология;27%-нейрорадиология;19%-детская радиология; 5%-радиационная терапия и 5%-другие специальности.

В зависимости от техническую оснащенности, было выделено две группы врачей: а) работающих в малых подразделениях (не более 4-х врачей) и б) работающих в крупных подразделениях (5 врачей и более). Между группами не было различий в использовании персональных компьютеров и рабочих сетей. Но было четкая дифференциация в использовании стандарта DICOM и системы PACS. Так, в крупных подразделениях стандарт DICOM использовали 48%, а в малых подразделений лишь 14% сотрудников. Система PACS была инсталлирована в 19% крупных подразделений и в 3% малых отделений. И лишь половина немецких специалистов считала себя хорошо информированными о телерадиологии. Этот пример показывает, с какими трудностями сталкиваются передовые по оснащенности клиники.

Аппаратное оснащение многих Российских больниц и поликлиник в настоящее время включает, как современное оборудование с цифровым выходом, видеозаписью и соответствующим архивированием, так и устаревшее, с регистрацией изображений на рентгеновскую пленку или, что многократно хуже, бумагу. В последнем случае потребуются специальные сканеры для оцифровки изображений, что повысит стоимость проекта. Более того, встретятся ситуации, когда врачи, вообще, не имеют регистрирующих устройств. И понадобятся нестандартные решения, вплоть до некоторого дооснащения медицинской аппаратурой. Тем не менее, эта серьезная проблема должна решаться не только техническими средствами, но и медико-организационными. А они то самые трудноисполнимые .

Один пример: передача сканов компьютерной томографии из Иваново в Москву занял более 2-х часов. И основные потери времени были на домосковском участке. Использование различных программ компрессии, несмотря на широковещательные заявления, чревато потерей значимой медицинской информации. В этой области нужен избирательный подход и в реальности никогда не достигается тех масштабов сжатия информации, которые декларируются

Вторая ещё более важная проблема-это стандарты. На сегодняшний день не существует, да и не может существовать стандартов для телемедицинских систем. Утверждение о том, что телемедицинская система должна удовлетворять, например, требованиям рекомендаций ITU типа Н.320/323 и им подобных, базируется на устаревшем подходе и попытках применить чисто технические стандарты в качестве базовых для телемедицинских систем. Разработка стандартов только начинается, поэтому телемедицинские системы должны иметь открытый интерфейс, позволяющий изменять имеющиеся форматы данных в зависимости от тех или иных условий работы, и таким образом, модернизировать системы под вновь создаваемые протоколы обмена и хранения медицинской информации. Кроме этого, телемедицинские системы должны легко подключаться к вновь создаваемому медицинскому оборудованию, и следовательно, иметь также открытый интерфейс для данных подключений. Как утверждает один из ведущих и активно работающих в этой области специалистов K. Kayser :«до настоящего времени, стандарты передачи изображений, необходимых для телепатологии не определены».(8)И более того, для других составляющих телемедицины - организационных, финансовых, документальных, правовых даже не выработана платформа, на которой могут быть созданы стандарты. Это касается лицензирования, сертификации, определения зон ответственности, стандартов на медицинскую документа-цию и т.д.

Как показал межведомственный анализ, программные продукты, используемые в разных ЛПУ, невозможно интегрировать в общую больничную и межбольничную систему, из-за отсутствия медицинских и медико-технических стандартов, определяющих их информационное и технические взаимодействие. Нет и тарифов на оплату телеконсультаций и не совсем ясно как их оплачивать из фонда обязательного медицинского страхования.(ОМС). Поэтому большинство работающих проектов находятся на дотационном фи-нансировании из средств федерального или регионального бюджета, крупных компаний и ведомств, спонсоров, или входят в услуги добровольного медицинского страхования. Из этого следует, что актуальной и определяющей задачей становления телемедицины является разработка организационно-правового и экономического обоснования.

Данная проблематика особенно злободневна в настоящий период, когда в Москве завершается создание телемедицинской оптоволоконной сети «КОМКОР». На настоящий период она связывает 44 медицинских учреждения, в состав которых входят НИИ Академии Медицинских наук РФ, отдельные городские клинические больницы, НПЦ медицинской радиологии и другие. (рис. 3.) В этих учреждениях с разной интенсивностью идет процесс настройки оконечного оборудования. Предполагается, что в течение первых 2-х лет эксплуатации при обмене информацией между лечебными учреждениями будет действовать льготный тариф.

Следует продумать и могущую возникнуть серьезную проблему. Сущность её в том , что, имея технические возможности для контакта с ведущими клиниками, многие ЛПУ будут обращаться к ним непосредственно. А такой режим обращений создаст большие сложности в повседневной деятельности этих клиник. Поэтому более целесообразно создать промежуточный консультативно-диспетчерский центр, который будет решать две проблемы. Первую будут решать опытные специалисты, первоначально оценивая ситуацию, и при необходимости посылать адресный запрос в соответствующую клинику на консультацию. Вторую проблему будут решать технологи, задача которых будет заключаться в трансформации получаемых разностандартных данных в единый согласованный стандарт. При такой организации необходимость привлечения ведущих учреждений будет возникать значительно реже и не создаются сложности для выполнения ими своей основной деятельности.

Комплекс технологических решений для телемедицинской сетей разработан и применяется фирмой DiViSy.В частности, он успешно реализуется в системе медицинского обслуживания МПС (9). Но независимо от типа сети предварительно необходимо :

а) Отработать и утвердить протоколы передачи данных , протоколов, изображений
б) Провести соответствующую ознакомительную и разъяснительную работу среди врачей и консультантов.

Как правильно выбрать телемедицинскую систему.
Тем не менее, учитывая актуальности проблемы для России и на основании практического опыта проведения телемедицинских консультаций, авторы выработали основные критерии, которым должны отвечать телемедицинские системы на данном этапе развития. (Табл. 2).

Телемедицинские системы, имеющие данные возможности, способны обеспечить как дистанционные консультации в различных областях диагностики и лечения, так и дистанционное медицинское образование и обучение. Задача производителей таких систем- создать условия для технической поддержки и оперативной адаптации работы системы под те или иные процессы диагностики и лечения. Соответственно, и приоритет должен быть отдан тем производителям телемедицинских систем, которые в тесном взаимодействии с ведущими медицинскими специалистами могут производить их внедрение с учетом постоянной обратной связи по результатам практических консультаций. Такие системы должны эргономично вписываться в каждую конкретную медицинскую технологию. И тогда телемедицина станет важным инструментом повышения качества и доступности медицинской помощи в каждой государственной или частной клинике.

Основной вывод. Телемедицина для России не просто нужна, она необходима. Но в этой сфере следует разрабатывать разные типы проектов, в зависимости от уровня сложности поставленной задачи, набора медицинских данных, аппаратурного и информационного обеспечения,подготовленности кадров и, безусловно, объема финансирования.

Литература

1. Волынский Ю.Д. Телемедицина - составляющая часть информационного общества // «Информационное общество». – 1999. - № 5. – С. 15-21.
2. Кербиков О.Б. 180 телемедицинских проектов по всему миру // Компьютерные технологии в медицине. – 1997. - № 3. – С. 74-79.
3. Столяр В.Л. Телемедицинская сеть России: состояние и перспективы // Medical Market. – 1999. - № 33. – С. 4-7.
4. Вебер В.Р., Байда С. В. Телемедицина в Новгороде // Информационное общество. – 1999. - № 2. – С. 58.
5. Волынский Ю.Д., Курочкина А.И. Анализ данных, как инструмент формирования баз знаний для медицинских консультационных и экспертных систем // Вестник Всесоюзного общества информатики и вычислительной техники. - 1991. - № 1. - С. 41-46.
6. 83 rd Scientific Assembly and Annual Meeting // Chicago. - 1997.
7. Новиков Л.А,. Фургал С.М,. Белеветин Л.Б,. Корсун К.Ю Телемедицина в Российской военно-медицинской Академии г. Санкт-Петербурга // Компьютерные технологии в медицине.- 1997. - № 3. – С. 73.
8. Kayser K. -Telepathology. Telecommunication, Electronic // Education and Publishing in Pathology. - 2000.
9. Казинов В.А., Данилов А.Б., Покровский К.П., Федоров В.В. Практическое использование видеосетей DiViSy в клинической практике // International Telecommunication Union. - Geneva. - 2000. – P. 137-155.
10. Тимин Е.Н., Курочкина А.И.- Современные методы анализа медицинских данных // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – № 3 (470).1. - С. 127-132.
11. Еропкина А.Г., Тимин Е.Н., Курочкина А.И., Рухлис В.Е., Зеленский В.А., Туманов Е.А. О стандартах медицинской помощи хирургическим больным в клиническом стационаре // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – 470. - 11. - С. 44-46.
12. Миронов С.П., Эльчиян Р.А., Емелин И.В. Российско-Японский проект телемедицины // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2001. - № 1. – С. 88-92.

---

Волынский Юрий Донович - ведущий научный сотрудник Научно-практического центра медицинской радиологии Комитета здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор

Казинов Владимир Александрович - генеральный директор фирмы "DiViSy", кандидат технических наук

Тимин Евгений Николаевич - руководитель лаборатории медицинской кибернетики Института хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук, кандидат физико-математических наук

---

&copy Информационное общество, 2001, вып. 2, с. 16-23.