Телемедицина - составляющая часть информационного общества
Волынский Ю.Д.

---

Развал Советского Союза породил сложный комплекс разнонаправленных процессов, отнюдь не исчерпывающихся понятием «конец истории» [1]. Изменилась вся парадигма мирового сообщества. Биполярная модель международной жизни с манихейским противопоставлением сил света и тьмы сменилась многосложным мирововосприятием, которое застало врасплох не только рядовых обывателей, но и известных общественных деятелей и политических персоналий. В России дрогнули многие системы внутрисоциумной стабилизации, в том числе и система медицинского обслуживания населения – здравоохранение. Наша интеллектуальная медицинская элита, вне зависимости от идеологических пристрастий, не смогла выработать долговременную и работоспособную стратегию преодоления критических, «бифуркационных» состояний. В результате она была оттеснена на периферию общественного внимания. Следствием этого явилось:

а) нашествие различного рода «экстрасенсов», никем не проверяемых «народных целителей», просто шарлатанов и других лиц, извлекающих финансовые ресурсы из населения, но при этом не несущих никакой ответственности за свои действия. В то же время врач, как и любой другой медик, может быть привлечен к ответственности за преступные ошибки или халатность, за неоказание медицинской помощи и т. д. Если использовать категории рыночной экономики, то это яркий пример недобросовестной конкуренции;
б) утеря навыков академической, научно обоснованной разработки медицинских проблем и упрощенный подход к использованию высокотехнологичной и очень дорогой импортной медицинской техники;
в) размывание нравственных и этических принципов отечественной медицины, которое не устранит никакая новая редакция клятвы Гиппократа. Для этого нужна реалистичная политика, согласующаяся с новыми социальными ориентирами.

Дискуссия о путях вывода здравоохранения из кризиса, как правило, выявляет полярные точки зрения на решение проблемы. Радикальная концепция содержит пакет или пакеты различных предложений, принципиально меняющих сложившуюся в предшествующие годы систему медицинского обслуживания населения. Эта концепция в значительной степени исходит из достижений медицины и здравоохранения в развитых странах. Но, как правильно отмечают критики, ее воплощение в жизнь не может быть сегодня обеспечено ни соответствующе подготовленными кадрами, ни аппаратно-инструментальным и лекарственным комплексами, ни расходами на их содержание. Сторонники противоположной точки зрения полагают, что нельзя внедрять новую модель здравоохранения до момента политический и экономический стабильности. Под новый общественный уклад и должна формироваться система медицинского обслуживания населения. Однако при таком подходе, во-первых, мы заранее обрекаем себя на научное прозябание и интеллектуальный застой. (В современной медицине объем знаний удваивается в два раза быстрее, чем в какой-либо другой науке). Во-вторых, некачественное здравоохранение вызывает справедливое недовольство населения и становится одним из важных факторов социально-экономической нестабильности, несет демографическую опасность, а в среднесрочном плане грозит целостности и безопасности страны.

Наряду с достоинствами государственного здравоохранения мы унаследовали его хорошо известные недостатки, и, в частности, громоздкую систему управления. В новой социально-экономической среде они особенно заметны и тормозят необходимые преобразования. Без реструктуризации сложившейся системы и поиска внутренних резервов выйти из кризиса не удастся. И, тем не менее, у нас есть шанс использовать в новых условиях действительно ценные накопления, которыми обладает отечественная медицина, и привлечь последние достижения мировой науки и практики. За тот период времени, когда в России доминировали политические страсти и вяло шли социально-экономические преобразования, в жизни развитых стран произошли революционные изменения в использовании обществом информационных технологий. В нашей стране также имеют место определенные сдвиги в этом направлении. Но, в основном, они затрагивают относительно молодые поколения, включая и медиков. Неизбежное внедрение во все аспекты социума новых информационных технологий, наряду с быстрорастущими возможностями телекоммуникаций, диктует и новую стратегию реформирования и модернизации отечественного здравоохранения. Только при соблюдении этих условий можно решать вопросы принципиального улучшения качества медицинского обслуживания населения и повышения уровня научных исследований. При этом важно, чтобы затраты на осуществление реформ не должны существенно отягощать бюджет, так как в противном случае они останутся на бумаге.

Одной из составляющей такого подхода является телемедицина. Под телемедициной понимается комплекс процедур, обеспечивающий с помощью информационных технологий и высокоскоростных каналов связи обмен медицинскими данными на расстоянии. Это направление быстро развивается и уже в 1997 году в Интернете можно было найти сведения о 189 подобных проектах, из которых в странах Европы было 11, в США – 160, в Азии – 3 [2]. Российские медики также включаются в различные национальные и международные проекты. Так, ряд клинических центров Москвы и Санкт-Петербурга осуществляют телемедицинские контакты с клиниками США. Прошел ряд трансляций и симпозиумов, организованных НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в частности, последний – осенью 1999 года. Фактически речь идет о ресурсосберегающем подходе к решению важнейшей социальной и научной проблемы.

Как известно, потребность медиков в консилиумах или консультациях высококвалифицированных специалистов особенно остро ощущается в нашей стране с ее расстояниями и неразвитыми средствами связи. Но сразу же следует подчеркнуть, что знания и опыт наших специалистов представляют собой интеллектуальный продукт, пригодный не только для внутреннего потребления. При соблюдении определенных условий он может быть востребован и для экспорта. Телемедицина позволяет одновременно решать ряд актуальных социальных и медицинских проблем.

Во-первых, пациенты из различных регионов страны, включая отдаленные, на месте и в течение короткого промежутка времени могут быть проконсультированы квалифицированными специалистами, вплоть до организации консилиума врачей из разных клиник и даже городов. Пациенты освобождаются от хлопот, связанных с пересылкой документов, унизительных просьб и ожидания, подчас опасного для жизни. При необходимости каждый может сразу же получить целевое направление в нужную клинику.

Во-вторых, врачи, работающие на периферии, получают возможность постоянного ознакомления с текущей информацией о лекарствах, методах диагностики и лечения, медицинской документациии, последних достижениях науки и практики. Известно, что разрыв между возможностями медицины на периферии и в ведущих центрах в России часто неоправданно велик. Ранее, 10–15 лет назад, это было связано с уровнем оснащения, который в центральных клиниках и НИИ был на порядок выше, чем на местах. В результате перераспределения прав между Центром и местными властями на финансовые средства администрации регионов, так же, как и богатые предприятия или ведомства, самостоятельно начали приобретать импортную высокотехнологичную аппаратуру. Но для работы с новейшим оборудованием уровень подготовки врачей на местах должен соответствовать возросшим стандартам. И эта образовательная деятельность должна быть непрерывной. Телемедицина позволяет создать условия для такой деятельности.

В-третьих, централизация науки и здравоохранения в недалеком прошлом привела к тому, что в Москву за наиболее квалифицированным медицинским обслуживанием стремились больные из самых разных и отдаленных мест. Как правило, их нужды удовлетворялись. Но отрицательным результатом такой направленности медицинского обслуживания явились очереди на госпитализацию и хроническая нехватка коечного фонда и материальных средств, не говоря уже о связанных с этим побочных эффектах. К настоящему времени ситуация в корне изменилась. Медицинские центры федерального подчинения, и, в первую очередь, институты Академии медицинских наук, не имеют должного уровня финансирования. Кроме того, резко сократился поток больных из других регионов России и, в еще большей степени, из бывших союзных республик, а ныне страны СНГ. Причины очевидные – многократно возросшие транспортные расходы и высокая стоимость проживания в Москве, да и нежелание местных медиков делиться и без того невысокими доходами. В результате накопленный высокий кадровый и научный потенциал оказывается недовостребованным, а коечный фонд федеральных медицинских учреждений в значительной части незагружен. При включении медицинского центра в телемедицинский проект для него открывается дополнительный источник финансирования за счет средств, получаемых за консультации. Это позволит вовлечь в лечебный процесс недозагруженные мощности федеральных НИИ, а при необходимости – провести дооснащение и реструктуризацию. Страховые компании получат возможность использовать телемедицину с целью привлечения высококвалифицированных специалистов для консультаций и объективного контроля деятельности своих медицинских партнеров. По существу, это будет дружелюбная форма медицинского аудита. В результате станет возможным накапливать российские базы данных и, опираясь на них, осуществлять обмен знаниями. Благодаря такому подходу стимулируются ответственность за свои действия и профессиональный рост медиков как в центрах, так и на периферии. Все будут знать о существовании конкурентных лечебно-профилактических учреждениях. Более того, телемедицинская сеть доступна и для международных консультаций. Но нельзя забывать и о том, что этот рынок весьма привлекателен для зарубежных телемедицинских проектов. И нужно быть готовыми к их появлению в нашей стране, которое может принимать еще не привычные для нас формы.

Сказанного выше достаточно для того, чтобы понять: настало время приступить к разработке оптимальной стратегии действий по развитию телемедицины в России. При этом следует выделить два основных направления:

а) консультации и диагностика в отсроченном режиме или on-line, до- и постгоспитальное наблюдение, мониторинг операций и состояний;
б) научная и образовательная деятельность, включающая проведение распределенных симпозиумов и видеоконференций, кооперативные исследования, различные формы дистанционного обучения и сертификации.

В настоящее время, помимо обзора зарубежных материалов по использованию телемедицины, появляются статьи и доклады, отражающие отечественный опыт работы в этом направлении. Поскольку сам термин «телемедицина» для большей части нашей медицинской общественности еще непривычен, то разъяснения и уточнения необходимы. Но для тех, кто работает в этом направлении, наступает этап конкретной деятельности, а именно, оценка предложений и технологических перспектив, и на этой основе проработка стратегии в свете экономического критерия эффективность /стоимость.

Нельзя допустить выхолащивания идеи путем ее бюрократизации. Есть все основания ожидать появления разнообразных государственных и частных организаций, владеющих или имеющих доступ к телекоммуникациям, каналам связи и желающих принять участие или возглавить данную работу. Эти структуры, обладая техническими возможностями, упрощенно относятся к медицинской, содержательной проблематике. У специалистов по связи и информатизации наблюдается неадекватное упрощение ситуации и ложная уверенность в легкости решения проблемы, как только появляются финансовые средства. В действительности все обстоит сложнее. Как показывает опыт прошлого, чисто технологический подход чреват затратой значительных средств на создание нежизнеспособных проектов. Программы действий должны определять медицинская логика и организационно-финансовая структура различных звеньев и уровней здравоохранения. Вряд ли сегодня целесообразно рассматривать глобальные проекты типа РАО «ЕЭС», под единым командованием, так как в этом случае все ресурсы будут затрачены на создание и оплату быстро размножающегося аппарата. Более оправдано проведение регионального эксперимента или любого другого пилотного проекта, в процессе реализации которого можно было бы отработать технологические, медицинские и юридические аспекты телемедицины. Возможно, что это поле для конкурентного взаимодействия различных команд. Благодаря этому может начаться реальная борьба за качество медицинского обслуживания, за специалиста и, соответственно, целевое финансирование. Существующий же порядок не стимулирует приобретение знаний и квалификации.

Разработка стратегии состоит из нескольких этапов и направлений. Так, начальный этап работы должен начинаться с обобщения и анализа быстро нарастающего международного и российского опыта по использованию телемедицины. Формы такой работы могут быть различными: интерактивный опрос участников или круглый стол для тех, кто имеет опыт работы в телемедицине или планирует работать в этом направлении. Очень важно привлечь к этой работе будущих пользователей, тех, кому будут требоваться консультации и знания.

Попутно ставится задача привлечения медицинских профессиональных ассоциаций к созданию стандартов и алгоритмов обследования, к установлению семантической однозначности в понимании симптомов, терминов и понятий. Необходимо принятие единых классификаций, создание толкового словаря терминов и понятий, созвучных с общепринятыми международными представлениями. Это важный и недооцениваемый фактор, определяющий успешность проектов. Бездеятельность в этом направлении создаст в будущем определенные трудности при реализации проектов телемедицины. Задача облегчена тем, что существуют различные зарубежные стандарты, например, стандарты Американского Колледжа Радиологии [3]. Возможно и нужно использовать зарубежный опыт применительно к российским условиям.

Как было выше сказано, телемедицина может оказать существенную помощь в решении стратегических задач, связанных с обучением и повышением профессионального уровня медиков. Дистанционное образование, сертификация и аттестация специалистов, и, соответственно, подготовка учебных подготовительных сертификационных циклов, не только обсуждаются в зарубежной литературе, но и прорабатываются формы их практической реализации. Данный вопрос, безусловно, должен стоять в повестке круглого стола или интерактивного обсуждения.

Следующая важная проблема – это юридическое сопровождение телемедицины. Например, в экстремальных ситуациях, которых в медицине предостаточно, жизнеопределяющие решения могут приниматься при быстро протекающем дистанционном взаимодействии врачей, незнакомых друг с другом. Для такой ситуации вопросы личной доверительности и надежности данных становятся особенно актуальными. Если этот аспект проблемы не учитывать, то в результате чьей-то личной безответственности телемедицинский проект рискует получить негативный конечный результат. Фактически пациент беззащитен перед неконтролируемой системой, и примеров этого предостаточно. А вопрос о врачебной тайне? Сведения о состоянии здоровья определенных лиц в условиях рыночной экономики являются одной из форм промышленного шпионажа. Сегодняшний уровень ведения медицинской документации, строгость юридического обоснования и ответственности в значительной своей части не соответствуют новым быстро развивающимся технологиям.

Независимо от направленности проекта, для его реализации необходимо четко определить цели и задачи проекта в целом и его отдельных этапов, тесно увязывая их с наличием финансовых ресурсов дальнейшим обеспечением.

Прежде всего, должна быть продумана медиками, научно обоснована и сформулирована логическая схема и организационно-технологическая структура проекта. Она и будет определять дальнейшую последовательность действий.

Основные составляющие проекта:

• медицинские данные;
• аппаратные средства для преобразования медицинских данных в электронную форму;
• высокоскоростные каналы связи;
• специалисты по информатике, знакомые со спецификой медицинских данных, и врачи, знакомые с информатикой;
• организационная структура, оптимально учитывающая предыдущие составляющие, их техническое и правовое сопровождение.

Возможные направления развития телемедицины:

а) общемедицинский проект, охватывающий несколько разделов медицины, предназначенный для оказания консультативной помощи или образовательной деятельности по широкому классу заболеваний;
б) специализированный проект, настроенный лишь на один раздел медицины, например, онкологические заболевания или туберкулез, либо на один вид лечения, например, хирургия врожденных пороков сердца, и соответствующая научно-образовательная деятельность.

Возможные маршруты проектов

Маршруты телемедицинских проектов также могут быть различны. Сегодня наиболее привлекательными кажутся маршруты: Центр (клиники Москвы и Петербурга) – периферийные регионы. Пользуются популярностью и такие самобытные клинические учреждения, как, например, Институт травматологии и ортопедии, созданный Г. А. Илизаровым в г. Кургане. При активности местной администрации и медиков наиболее продвинутыми могут оказаться внутрирегиональные проекты разного уровня, например, по маршруту областная больница – районы или внутригородской проект, как, например, в Великом Новгороде [4]. Аналогичным образом может быстро реализоваться межрегиональный проект, который охватит два или несколько регионов и, возможно, на разном уровне. Без сомнения, появятся внутриотраслевые или внутриведомственные проекты со своими специфическими контингентом обслуживания, задачами и целями (МПС, МЧС, Министерства обороны, юстиции, внутренних дел, Газпром, нефтяные компании и т. п.). Вполне реально поставить на телемедицинское обслуживание поселок, квартал, дом, квартиру. Возможно, в будущем наибольший удельный вес приобретут именно локальные проекты или телекоммуникационные связи между несколькими медицинскими учреждениями разного уровня и назначения. Во всех случаях целью любого проекта является оптимизация медицинского обслуживания подведомственного контингента или группы населения.

Обсуждая проблемы телемедицины, нельзя рассматривать раздельно технологические аспекты телекоммуникаций и медицинское содержание передаваемых сообщений. Как будет показано ниже, структура медицинского обследования и пропускная способность каналов связи взаимосвязаны. Все определяется звеном с самой низкой пропускной способностью. Поэтому разработке телемедицинского проекта должна предшествовать реальная оценка возможностей и потребностей конкретного маршрута, начиная с аппаратуры для ввода информации, пропускной способности магистрального канала связи – так называемой «последней мили», и заканчивая оконечным оборудованием, включая монитор. Чтобы прояснить это, необходима констатация ряда основных положений, касающихся специфики медицинских данных. Медицинские данные отличаются многообразием и разноплановостью с точки зрения их содержания, надежности, объективности, стандартов, времени и условий получения и других качеств. В общем виде медицинские данные, а также процедуры их получения мы предложили оценивать по следующим позициям [5].

1. Типы данных

1.1. Тексты: дневники, описания, заключения, эпикризы, выписки, протоколы исследований и вмешательств.
1.2. Цифры: анализы, дозы лекарств, числовые значения функций организма, медико-статистические, финансовые и экономические показатели.
1.3. Кривые, отражающие физиологические функции, т. е. изменение абсолютной или относительной величины регистрируемого сигнала во времени. Они могут быть представлены как однократные, n-кратные или как постоянная длительная регистрация физиологических или патологических процессов.
1.4. Изображения: двухмерные и трехмерные, статичные и динамичные. К ним относятся рентгеновские снимки, компьютерные томограммы, ультразвуковые и радионуклидные изображения, а также рентгеноконтрастные серийные ангиограммы и кардиограммы, требующие наибольших объемов памяти.

2. Темп обследования

2.1. Исследования быстровыполнимые: к ним относится большинство лабораторных анализов и функциональных кривых, при наличии соответствующей аппаратуры и расходных материалов.
2.2. Исследования длительные: реакции на тесты или лечение, сложные биохимические и иммунохимические реакции, иногда с привлечением биологических объектов.

3. Место обследования

3.1. Исследования, выполняемые на месте имеющимися кадрами, аппаратурой, реактивами.
3.2. Исследования, требующие доставки реактивов, приборов, специалистов или пересылки образцов крови, мочи, физиологических или патологических жидкостей.

3.3. Исследования, требующие транспортировки больного в другое лечебное учреждение или город.
Для каждого типа данных нужны разные преобразующие устройства, порой обычные, но иногда потребуются нестандартные решения. На сегодня в России все телемедицинские проекты реализуются как видеоконференции. При этом связь осуществляется в двух режимах – режиме распределения данных и режиме распределения приложений. Первый режим позволяет врачам, находящимся в разных городах, одновременно в ходе видеоконференции видеть на экранах своих компьютеров одну и ту же информацию о больном, проводить ее обсуждение и анализ, готовить заключение и т. д. Второй режим позволяет врачу управлять работой удаленного компьютера, например, перелистывать слайды или проводить поиск нужной информации в «чужой» базе данных [6].

Однако технологические возможности режима видеоконференции окажутся недостаточными при передаче изображений. Дело в том, что если раньше до 80% диагностической информации врач получал благодаря тщательному и обдуманному опросу больного – анамнезу и жалобам, то в настоящее время наибольшую диагностическую ценность приобретают так называемые медицинские изображения. Это не только привычные рентгеновские снимки и ультразвуковые изображения внутренних органов, но и визуализация динамики кровотока в полостях сердца и сосудах или движения мышц, изображения, получаемые методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, пространственные изображения самых интимных метаболических процессов, регистрируемых с помощью радионуклидных методик. Этот постоянно обновляющийся арсенал медицинских изображений не всегда понятен врачам общей практики. Не случайно наибольшее количество дистанционных консультаций связано с лучевой диагностикой. Так, из 7595 телеконсультаций, проведенных в США за период с октября 1995 по сентябрь 1996 года, консультации по радиологии (рентгенологии) составили 75% общего числа консультаций [6]. Именно этот фактор определяет во многом требования к каналам связи и оконечному оборудованию. Известно, что один стандартный рентгеновский снимок грудной клетки после перевода его в цифровую форму занимает такой же объем памяти, как 50 страниц текста, хотя некоторые называют цифру 2500. По-видимому, все зависит от формата представления. Еще больше объем данных при рентгеноконтрастном исследовании сосудов сердца у больных ишемической болезнью. Так, полноценная коронарография и левая вентрикулография включают рентгенокиносъемку в аналоговом или цифровом режиме левой коронарной артерии в 5 проекциях, правой – в 3-х проекциях, левого желудочка – в 2-х проекциях. Всего 10 проекций. Каждая снимается на протяжении 6–8 с при частоте 25 кадров в с. Даже при матрице 512х512, хотя в действительности она больше, эти данные займут 500–700 Мб. Чтобы передать такое изображение по каналам связи со скоростью 2048 кбит/с, потребуется около 1 часа. А если использовать канал с пропускной частотой 128 кбит/с, то около 16 часов. В связи с этим широко обсуждаются возможности сжатия данных без потери их информационной ценности при воспроизведении. Сообщается об обратимой компресии медицинских изображений в отношении 40:1 и даже 1000:1, но обычно обратимая компрессия без потери данных возможна 2:1 или 3:1 [7, 8]. Это мнение совпадает с выступлениями специалистов, имеющих личный опыт, на конгрессе в Вене в 1998 году. Судя по их высказываниям, сегодня реальна компрессия изображений лишь в 1,5–2 раза. Не столь сложная, но близкая к вышеописанной картина наблюдается при серийной передаче УЗИ-изображений и КТ-изображений. Как видим, это весьма серьезная проблема, и решаться она должна не только техническими средствами, но и медико-организационными. Потенциальные преимущества цифровых систем изображения позволяют в будущем заменить аналоговые технологии и создавать «беспленочные отделения», как это уже делают в отдельных зарубежных клиниках, а в ближайшее время появится и у нас в стране. Это позволит значительно снизить стоимость исследования, но еще требуют решения проблемы дальнейшего улучшения качества изображения и надежности хранения информации. Не менее важно, что для этого должны быть произведены структурные изменения штатного расписания и повышен уровень подготовленности всего медицинского персонала.

Далее, в отличие от зарубежных госпиталей, аппаратурное оснащение многих российских больниц и поликлиник в настоящее время включает как ультрасовременное оборудование с цифровым выходом, видеозаписью и соответствующим архивированием, так и устаревшее, с регистрацией изображений на рентгеновскую пленку или бумагу. А это означает, что потребуются специальные сканеры для оцифровки изображений, что повысит стоимость проекта. Более того, встретятся ситуации, когда врачи вообще не имеют регистрирующих устройств. Следовательно, понадобятся нестандартные решения, выходящие за рамки телемедицинского проекта. Иначе говоря, будут востребованы разные типы проектов в зависимости от сложности поставленных задач, режима работы, набора медицинских данных, аппаратурного и информационного обеспечения, подготовленности кадров и, безусловно, объема финансирования.

Говоря о представлении данных для телемедицинской консультации врачу-эксперту, нельзя упускать из вида влияние субъективного фактора, а именно, врача-пользователя, на первичную оценку и выбор материалов для представления. Как известно, процесс диагностики складывается из:

а) умения выделить патологические отклонения в первичном медицинском документе: лабораторном анализе, функциональной кривой, отражающей те или иные физиологические функции, изображении, полученном методами лучевой диагностики, и т. д.;
б) логической операции, опирающейся на имеющиеся знания и опыт и конструирующей диагноз;
в) арсенала ассоциативных связей и накопленных клинических прецедентов, позволяющего нередко придти к правильному заключению быстро и неожиданно для тех, кто не имеет подобного профессионального интеллектуального багажа.

Если врач-эксперт не будет иметь доступа к первичному медицинскому документу, то в ряде случаев он и не сможет помочь из-за неосознанной врачами-пользователями ошибки при выборе первичного документа для представления консультанту. Это в наибольшей мере относится к медицинским изображениям.

В большинстве рекомендаций по финансированию программ развития телемедицины озвучивается набор стандартных предложений. Средства предполагается получать из федерального бюджета или имеющихся региональных ресурсов, от крупных компаний, от отечественных или зарубежных инвесторов. Реже предусматривается льготное кредитование банками. Общеизвестно, что доля бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, в России значительно меньше, чем в развитых странах, и столь же ясно, что в ближайшие годы не следует ожидать ее существенного увеличения. При всей привлекательности проектов, требуемые финансовые затраты на их реализацию в условиях ослабленной экономики и нестабильности денежных потоков нереальны для многих регионов страны. Реальный механизм возврата банковских кредитов пока не просматривается. Еще есть средства Фонда обязательного медицинского страхования. Но в перечне медицинских услуг, оплачиваемых Фондом, телемедицинские консультации еще не предусмотрены.

Поэтому наряду с обращением к привычным источникам финансирования, следует искать иные механизмы реализации проекта. В частности, привлечь к участию в проектах новые структуры, имеющие наработки по разрешению проблем финансирования. Есть основания ожидать, что таким путем можно получить, по крайней мере, часть средств, необходимых для продвижения программы «телемедицина». При этом нужно учитывать возможность разработки проекта под уже принятые программы (борьба с туберкулезом как составная часть некой экологической программы и т. п.). К финансированию проектов надо привлекать личные средства граждан и небольших организаций путем разумно тарифицированной оплаты телеконсультаций и видеоконференций. Для многих будет экономически выгодно, если в расчетах учесть финансовые затраты по проезд и потерю времени, а также другие неоправданные расходы при традиционных формах консультирования. Так, затраты на приезд больного с сопровождающим из Сибири в Москву и проживание их в гостинице 3 дня составят 6–8 тысяч рублей, а стоимость полноценной телеконсультации – 500–700 рублей. Более того, пациент избавляется от длительной и ненадежной пересылки медицинских документов.

Оценка затрат должна включать не только стоимость оборудования и трафика, но и сервисное обслуживание, регламенты, обучение персонала и контроль, разработку правового обеспечения, компенсации за помехи, ошибки и т. д. Исходя из этого, телемедицинские проекты должны рассматриваться в двух аспектах:

• первый относится к сегодняшним проблемам и, очевидно, зависит от интенсивности использования конкретного канала связи и телемедицинского пункта, т. е. от количества обращений. Если все расходы на организацию, оборудование и эксплуатацию канала снизят в ближайшей перспективе стоимость медицинских услуг и улучшат их качество, существенно не отягощая государственный бюджет, то рассмотрение данного телемедицинского проекта оправдано уже сегодня;
• второй заключается в наработке различных будущих вариантов, стандартов, правил в обучении, поиске партнеров в стране и за рубежом.

Из сказанного следует, что конкретная задача заключается в ответах на вопросы:

• какие телемедицинские проекты могут сегодня реально воплощаться в жизнь?
• какие ресурсы здравоохранения и в какой последовательности могут быть привлечены к созданию телемедицины?
• сокращение каких должностей, оборудования, лечебно-профилактических учреждений или их реструктуризация позволит высвободить средства и персонал для телемедицинских пунктов?
• как изменить нормативы, штатное расписание, должностные обязанности и льготы, включая оплату труда, медицинского персонала и управленцев, чтобы телемедицинские проекты стали реально воплощаться в жизнь?

И последнее. Политически нейтральный, и социально-значимый проект «телемедицина» может стать, в отличие от широковещательных программ и заявлений, примером конкретных действий по поддержанию интеграционных устремлений в рамках России или СНГ. До распада СССР профессиональные и неформальные контакты между медиками и учеными разных республик были очень тесными. Всесоюзные и республиканские съезды и конференции, подготовка через аспирантуру и докторантуру, различные выездные сессии крупных НИИ, обмен опытом и кадрами создали определенный стиль общения и взаимопонимания. Надо сразу сказать, что вообще корпоративные связи врачей и в мировом сообществе весьма устойчивы. Ни в одной другой области знаний не происходит столько международных конференций, конгрессов, симпозиумов, обучающих циклов и т. д., как в медицине. Не случайно общественные организации врачей в последние годы получают Нобелевские премии.

Вступая в информационное общество, нельзя забывать и об этом.

Литература

1. Фукуяма Ф. Конец истории (пер. с англ.) «Страна и мир», 1990, 1. С. 89–101.
2. Кербиков О. Б. 189 телемедицинских проектов по всему миру // «Компьютерные технологии в медицине», 1997, № 3, С. 74–79.
3. Standards ACR American College of Radiology // 1997.
4. Вебер В. Р., Байда С. В. Телемедицина в Новгороде //«Информационное общество», 1999, № 2, С. 58.
5. Волынский Ю. Д. Телемедицина как медицинская и общественная проблема // «Медицинская визуализация», 1998, № 4, С. 36–42.
6. Столяр В. Л. Телемедицинская сеть России: состояние и перспективы // «Medical Market», 1999, № 33, С. 4–7.
7. Bick U., Lenzen H. PACS: the silent revolution. // «European Radiology», 1999, V. 9. № 6. P. 1152–1160.
8 Wunderbaldinger P. and other World Wide Web and Internet: application for radiologists // «European Radiology», 1999, V. 9. № 6. P. 1171–1182.

---

Волынский Юрий Донович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения Научно-практического центра медицинской радиологии Комитета здравоохранения Правительства Москвы, член Европейского общества сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии

---

&copy Информационное общество, 1999, вып. 5, с. 15 - 21.